Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος

Τι είναι η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος;

Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD), είναι η νόσος στην οποία συσσωρεύεται λίπος στο συκώτι, δηλαδή στο μεγάλο συμπαγές όργανο στο πάνω δεξιό μέρος της κοιλιάς. Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος παρουσιάζεται όταν πάνω από το 5% του συνολικού βάρους του ήπατος αποτελείται από λίπος. Το υπερβολικό λίπος στο συκώτι μπορεί να οδηγήσει σε ουλή, που δυνατόν να αυξήσει τον κίνδυνο καρκίνου του ήπατος ή ηπατικής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ενηλίκων) και οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος. Η παχυσαρκία αποτελεί επίσης μείζονα παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος.

Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος χωρίζεται σε δύο τύπους:

• Μη αλκοολικό λιπώδες ήπαρ ή απλή στεάτωση ή λιπώδης εκφύλιση ή λιπώδης διήθηση ήπατος. Στον τύπο αυτό συσσωρεύεται λίπος στο συκώτι αλλά δεν υπάρχει φλεγμονή.
• Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (non-alcoholic steatohepatitis ή NASH). Στον τύπο αυτό συσσωρεύεται λίπος στο συκώτι και συνυπάρχει φλεγμονή. Αυτός ο τύπος δημιουργεί περισσότερα προβλήματα. Παρόμοια κατάσταση δημιουργεί και η κατάχρηση αλκοόλ, όμως δεν είναι απαραίτητη η κατανάλωση αλκοόλ για να προκαλέσει αυτή τη νόσο.

Ο επιθετικός προσδιορισμός “μη αλκοολική” νόσος (non-alcoholic) επινοήθηκε το 1980 από τον Jurgen Ludwig για να μειώσει το στίγμα του αλκοολισμού στους ασθενείς με λιπώδη νόσο του ήπατος, καθώς ανέκαθεν εθεωρείτο ότι οι αλκοολικοί ψεύδονται ότι δεν πίνουν. Πλέον η λέξη λιπώδης (“fatty”) θεωρείται στίγμα και υπάρχει η πρόθεση να αλλάξει άμεσα η ονοματοδοσία της νόσου για να μην προσβάλλονται οι ασθενείς από τη χρήση της λέξης αυτής. Η νέα ονομασία είναι υπό συζήτηση, γίνονται δε συζητήσεις επί συζητήσεων για το πώς πρέπει να λέγεται η νόσος ώστε να αποτραπεί το fat shaming.

Το 2020 σε πλαίσιο ομοφωνίας που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Gastroenterology προτάθηκε η αλλαγή του ονόματος από μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease NAFLD) σε μεταβολικής αιτιολογίας λιπώδη νόσο του ήπατος (ΜΑΛΝΗ, ή metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD), βασιζόμενη σε διαγνωστικά κριτήρια. Συγκεκριμένα, η ύπαρξη λιπώδους ήπατος (με κριτήρια ακτινολογικά, ιστολογικά ή µε µη-επεµβατικούς δείκτες) σε ασθενείς υπέρβαρους/παχύσαρκους ή µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 θέτει απευθείας τη διάγνωση της νόσου. Για να τεθεί η διάγνωση σε ανθρώπους φυσιολογικού δείκτη μάζας σώματος χωρίς σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, χρειάζεται να πληρούνται 2 κριτήρια από μια λίστα 7 κριτηρίων, που περιλαμβάνουν: περιφέρεια μέσης, αρτηριακή πίεση, τριγλυκερίδια ορού, HDL χοληστερόλη ορού, CRP ορού, HOMA-IR και την ύπαρξη προδιαβήτη.

Το 2022 προτάθηκε από τον καθηγητή Χρήστο Μαντζώρο μια νέα διευρυμένη ταξινόμηση της λιπώδους νόσου του ήπατος (fatty liver disease, FLD) που βασίζεται στην παθοφυσιολογία της νόσου, με το σκεπτικό ότι θα δημιουργηθούν νέες στοχευμένες θεραπείες για καθεμία από αυτές τις υποκατηγορίες. Η προτεινόμενη “Mantzoros classification” περιγράφεται σχηματικά στην Εικόνα που ακολουθεί. Η ονοματοδοσία της νόσου αναμένεται να αλλάξει από επόμενα πλαίσια ομοφωνίας.

Πόσο συχνή είναι η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος;

Σύμφωνα με δεδομένα που δημοσιεύθηκαν τον Σεπτέμβριο του 2022 σε δείγμα 1.030.160 ανθρώπων από 17 χώρες του κόσμου, η συνολική συχνότητα της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος παγκοσμίως είναι 32,4%. Η συχνότητα αυτή αυξήθηκε από 25,5% πριν το 2005 στο 37,8% μετά το 2016. Οι άνδρες εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος σε σύγκριση με τις γυναίκες (39,7% [36,6–42,8] έναντι 25,6% [22,3–28,8], P<0,0001). Όπως γίνεται κατανοητό, η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος αυξάνεται ανησυχητικά τα τελευταία χρόνια, κυρίως στους άνδρες.

Τι προκαλεί τη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα;

Η αιτιολογία της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας δεν είναι ξεκαθαρισμένη, όμως παράγοντες κινδύνου αποτελούν οι εξής:

• Αυξημένο σωματικό βάρος (οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο)
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Αυξημένη χοληστερίνη (χοληστερόλη)
• Ορισμένα φάρμακα (μεθοτρεξάτη, αμιωδαρόνη, κορτιζόνη, βαλπροϊκό οξύ, τετρακυκλίνη, αμφεταμίνες)

Ποια είναι τα συμπτώματα της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας;

Οι περισσότεροι ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα δεν έχουν ειδικά συμπτώματα. Η διάγνωση τίθεται με εξετάσεις αίματος.

Τι εξετάσεις θα χρειασθεί να κάνω;

Εάν ο γαστρεντερολόγος – ηπατολόγος σας υποψιάζεται ότι έχετε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα, θα σας ζητήσει να υποβληθείτε σε παρακλινικό έλεγχο που περιλαμβάνει:

• Εξετάσεις αίματος
• Απεικόνιση ήπατος, όπως υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία
• Ελαστογραφία (FibroScan), μη επεμβατική μέθοδος για την εκτίμηση της ίνωσης του ήπατος
• Πιθανόν βιοψία ήπατος, στην οποία λαμβάνεται με ειδική βελόνη ένα μικρό δείγμα (βιοψία) του συκωτιού και αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση, δηλαδή εξέταση κάτω από το μικροσκόπιο από τον παθολογοανατόμο.
• Βιοδείκτες (Εικόνα)

Πώς αξιολογείται η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος με βάση την ελαστογραφία (FibroScan);

Η ελαστογραφία ή FibroScan είναι μια διαγνωστική μέθοδος με υπερήχους που μετράει ποσοτικά πόσο σκληρό είναι το συκώτι. Το αποτέλεσμα της ελαστογραφίας αντιστοιχεί σε συγκεκριμένο στάδιο ίνωσης (δηλαδή ουλώδους αλλοίωσης του ήπατος) όπως φαίνεται στον παρακάτω Πίνακα. Το στάδιο F0-F1 αντιστοιχεί σε φυσιολογικό ήπαρ, ενώ το στάδιο F4 αντιστοιχεί σε κίρρωση του ήπατος.

Επίσης υπολογίζεται το CAP score, που αντιστοιχεί στον βαθμό στεάτωσης του ήπατος. Το CAP σκορ έχει μονάδα ντεσιμπέλ ανά μέτρο (dB/m). Το CAP score έχει εύρος τιμών μεταξύ 100 και 400 dB/m και μπορεί να έχει διακυμάνσεις είτε προς τα πάνω είτε προς τα κάτω με την πάροδο του χρόνου.

Ο παρακάτω Πίνακας δείχνει τις διάφορες τιμές του CAP score και τον βαθμό στεάτωσης στον οποίο αντιστοιχούν. Το CAP score δείχνει το ποσοστό του ήπατος έχει καταληφθεί από λίπος. Οι άνθρωποι με φυσιολογικό ήπαρ έχουν 5% λίπος στο συκώτι τους. Εάν το CAP score είναι κάτω από 238 dB/m αυτό σημαίνει ότι το ποσοστό λίπους στο συκώτι είναι φυσιολογικό.

Τι είναι ο δείκτης FIB-4;

Ο δείκτης FIB-4 χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της σοβαρής ίνωσης του ήπατος σε ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος ηλικίας 35-65 ετών. Ο δείκτης FIB-4 χρησιμοποιείται κυρίως για ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και συλλοίμωξη από ηπατίτιδα C, ηπατίτιδα B ή HIV. Ο δείκτης FIB-4 χρησιμοποιεί τις τιμές των τρανσαμινασών (SGOT/AST, SGPT/ALT) και των αιμοπεταλίων. Ο τύπος υπολογισμού του δείκτη FIB-4 είναι ο εξής: FIB-4 = (ηλικία * AST) / (αριθμός αιμοπεταλίων * √ALT).

Ο δείκτης FIB-4 μπορεί να υπολογιστεί με το online εργαλείο που θα βρείτε αν κάνετε κλικ εδώ.

Τι είναι το NAFLD fibrosis score;

Το σκορ ίνωσης της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος ή NAFLD fibrosis score είναι ένα αξιόπιστο, μη επεμβατικό εργαλείο για την εκτίμηση των ασθενών με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος που έχουν προχωρημένη ίνωση ήπατος. Βασίζεται σε κλινικές πληροφορίες και εργαστηριακά ευρήματα και συνιστάται από διεθνείς επιστημονικές εταιρείες. Οι ασθενείς με αυξημένο σκορ ίνωσης του ήπατος πιθανόν να χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις όπως ελαστογραφία (FibroScan) ή βιοψία ήπατος. Επιπλέον, το σκορ ίνωσης χρησιμοποιείται στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου οι οποίοι θα πρέπει να παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα με τις αντίστοιχες εξετάσεις.

Ο υπολογισμός του σκορ ίνωσης (NAFLD fibrosis score) γίνεται με τη χρήση του ηλεκτρονικού εργαλείου που θα το βρείτε αν κάνετε κλικ εδώ.

Ποια δεδομένα είναι απαραίτητα να γνωρίζω για να υπολογίσω το NAFLD fibrosis score;

Τα δεδομένα που είναι απαραίτητα στο σκορ ίνωσης της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος ή NAFLD fibrosis score είναι τα εξής:

• Ηλικία
• Δείκτης μάζας σώματος (βάρος/ύψος σε μέτρα στο τετράγωνο, kg/m²). Πατήστε εδώ για να υπολογίσετε αν έχετε φυσιολογικό σωματικό βάρος ή αν είστε υπέρβαροι ή παχύσαρκοι.
• Διαβήτης (επί παρουσίας διαβήτη τσεκάρετε το κουτάκι)
• Τρανσαμινάσες (SGOT / AST και SGPT / ALT)
• Αιμοπετάλια
• Λευκωματίνη ή αλβουμίνη

Το σκορ ίνωσης της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος ή NAFLD fibrosis score αξιολογείται σύμφωνα με τον παρακάτω Πίνακα.

Πώς αντιμετωπίζεται η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα;

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα δεν αντιμετωπίζεται άμεσα, όμως η κατάσταση βελτιώνεται όταν αντιμετωπισθούν οι παράγοντες που την προκαλούν ή την επιβαρύνουν, όπως η απώλεια του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους, ο έλεγχος του υψηλού σακχάρου στο αίμα και η μείωση της χοληστερίνης. Αυτά τα μέτρα θα μειώσουν και τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών (έμφραγμα στην καρδιά, ή εγκεφαλικό επεισόδιο).

Σε περίπτωση που η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα οφείλεται σε κάποιο φάρμακο, θα χρειασθεί να σταματήσετε ή να αλλάξετε αυτό το φάρμακο.

Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι η βιταμίνη Ε δυνατόν να μειώσει κάποιες από τις βλάβες του συκωτιού στα πλαίσια της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας. Εντούτοις, η βιταμίνη Ε δεν θα πρέπει να λαμβάνεται χωρίς συνταγή γιατρού διότι οι υψηλές δόσεις της βιταμίνης Ε δυνατόν να αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου. Διαβάστε στο peptiko.gr τα πρόσφατα δεδομένα σχετικά με το όφελος από τα συμπληρώματα διατροφής στη λιπώδη διήθηση ήπατος. Σε μελέτη κοόρτης σε 360 ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος, η ημερήσια χορήγηση ασπιρίνης σχετίσθηκε με χαμηλότερο κίνδυνο εξέλιξης σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και ίνωση, και με χαμηλότερο κίνδυνο εξέλιξης της νόσου σε σχέση με όσους δεν έλαβαν ασπιρίνη. Τα αποτελέσματα αυτά είναι ενθαρρυντικά, αλλά απαιτούνται διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες που να τα επιβεβαιώνουν, προτού συστήσουμε την ασπιρίνη ως ηπατοπροστατευτικό φάρμακο.

Στις 14 Μαρτίου 2024, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ ενέκρινε το Rezdiffra (resmetirom) για τη θεραπεία ενηλίκων με μη κιρρωτική, μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH/MASH) με μέτριες έως προχωρημένες ηπατικές ουλές (ίνωση), για χρήση μαζί με δίαιτα και άσκηση. Το Rezdiffra (resmetirom) είναι μερικός ενεργοποιητής ενός υποδοχέα θυρεοειδικών ορμονών (εκλεκτικός αγωνιστής του υποδοχέα της θυρεοειδικής ορμόνης βήτα, THR-β). Στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH), η λειτουργία του υποδοχέα THR-β στο ήπαρ είναι διαταραγμένη, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της μιτοχονδριακής λειτουργίας και β-οξείδωση των λιπαρών οξέων σε συνδυασμό με αύξηση της ίνωσης. Η ενεργοποίηση αυτού του υποδοχέα από το Rezdiffra στο ήπαρ μειώνει τη συσσώρευση λίπους στο ήπαρ.

Πώς αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και φυσιολογικό σωματικό βάρος;

Στο παρακάτω Σχήμα φαίνεται ο διαγνωστικός και θεραπευτικός αλγόριθμος για τους ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και φυσιολογικό σωματικό βάρος, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας που δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Gastroenterology τον Ιούλιο 2022. Αφορά τους ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και δείκτη μάζας σώματος <25 kg/m² (για μη Ασιάτες) ή <23 kg/m² (για Ασιάτες).

Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να γίνεται ενδελεχής διερεύνηση των πιθανών δευτερογενών αιτίων που ενδεχομένως να προκαλούν μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (πχ. ιογενής ηπατίτιδα [κυρίως ο γονότυπος 3 του ιού της ηπατίτιδας C], αιμοχρωμάτωση, αυτοάνοση ηπατίτιδα, χολόσταση, υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, νόσος Wilson, κοιλιοκάκη, α1-αντιθρυψίνη, φάρμακα κλπ.) και δεν θα πρέπει απλώς να συστήνεται απώλεια βάρους όπως στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς.

Οι ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και φυσιολογικό βάρος θα πρέπει να τεθούν σε πρόγραμμα τακτικής παρακολούθησης για συνοδά νοσήματα όπως σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, δυσλιπιδαιμίες και αρτηριακή υπέρταση. Οι ασθενείς με στάδιο ίνωσης F0-F1 θα πρέπει να επανελέγχονται κάθε 1-2 χρόνια, ενώ οι ασθενείς με στάδιο ίνωσης από F2 και πάνω θα πρέπει να επανελέγχονται κάθε 6 μήνες έως το πολύ 1 χρόνο.

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα χειροτερεύει μετά από κάποιο διάστημα;

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα συνήθως δεν επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως δυνατόν να οδηγήσει σε ουλές στο συκώτι, που ονομάζεται κίρρωση ήπατος. Η κίρρωση ήπατος θεωρείται μη αναστρέψιμη κατάσταση και δυνατόν να προκαλέσει διάφορα συμπτώματα, όπως πρήξιμο στα πόδια, δυσκολία στην αναπνοή, ή αίσθημα κόπωσης. Σε περίπτωση κίρρωσης του ήπατος, ο γαστρεντερολόγος – ηπατολόγος θα σας υποδείξει πιθανές άλλες θεραπείες.

Κάθε πότε θα πρέπει να επισκέπτομαι τον γαστρεντερολόγο – ηπατολόγο μου εφόσον έχω μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα;

Εφόσον έχετε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα θα πρέπει να επισκέπτεσθε τον γαστρεντερολόγο – ηπατολόγο σας σε προγραμματισμένη βάση για τακτικές ιατρικές εξετάσεις και παρακολούθηση της πορείας της νόσου σας.

References

1. Kountouras J, Zavos C, et al. Helicobacter pylori might contribute to nonalcoholic fatty liver disease–related cardiovascular events by releasing pro-thrombotic and pro-inflammatory factors. Hepatology 2014; (in press)
2. Polyzos SA, Zavos C, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: the pathogenetic roles of insulin resistance and adipocytokines. Curr Mol Med 2009 Apr;9(3):299-314.
3. Polyzos SA, Zavos C, et al. Nonlinear distribution of adiponectin in patients with nonalcoholic fatty liver disease limits its use in linear regression analysis. J Clin Gastroenterol 2010 Mar;44(3):229-30.
4. Polyzos SA, Zavos C, et al. Adipocytokines in insulin resistance and non-alcoholic fatty liver disease: the two sides of the same coin. Med Hypotheses 2010 Jun;74(6):1089-90.
5. Polyzos SA, Zavos C, et al. The role of adiponectin in the pathogenesis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetes Obes Metab 2010 May;12(5):365-83.
6. Polyzos SA, Zavos C, et al. The potential adverse role of leptin resistance in nonalcoholic fatty liver disease: a hypothesis based on critical review of literature. J Clin Gastroenterol 2011 Jan;45(1):50-4.
7. Polyzos SA, Zavos C, et al. Adiponectin in non-alcoholic fatty liver disease treatment: therapeutic perspectives and unresolved dilemmas. Int J Clin Pract 2011 Mar;65(3):373-4.
8. Polyzos SA, Zavos C, et al. Effect of spironolactone and vitamin E on serum metabolic parameters and insulin resistance in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2011 Dec;12(4):498-503.
9. Polyzos SA, Zavos C, et al. The emerging role of endocrine disruptors in the pathogenesis of insulin resistance: a hypothesis implicating nonalcoholic fatty liver disease. Curr Mol Med 2012 Jan;12(1):68-82.
10. Polyzos SA, Zavos C, et al. Serum vitamin B12 and folate levels in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Int J Food Sci Nutr 2012 Sep;63(6):659-66.
11. Polyzos SA, Zavos C, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: multimodal treatment options for a pathogenetically multiple-hit disease. J Clin Gastroenterol 2012 Apr;46(4):272-84.
12. Polyzos SA, Zavos C, et al. Helicobacter pylori infection in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Metabolism 2013 Jan;62(1):121-6.
13. Polyzos SA, Zavos C, et al. Serum ferritin in patients with nonalcoholic fatty liver disease: evaluation of ferritin to adiponectin ratio and ferritin by homeostatic model of assessment insulin resistance product as non-invasive markers. Immunogastroenterology 2012 Oct;1(2):119-26.
14. Polyzos SA, Zavos C, et al. Adipocytokines and cytokeratin-18 in patients with nonalcoholic fatty liver disease: introduction of CHA index. Ann Hepatol 2013 Sep-Oct;12(5):749-57.
15. Polyzos SA, Zavos C, et al. Sex steroids and sex hormone-binding globulin in postmenopausal women with nonalcoholic fatty liver disease. Hormones (Athens) 2013 Jul-Sep;12(3):405-16.
16. Polyzos SA, Zavos C, et al. Helicobacter pylori infection, insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease. Med Hypotheses 2014 Jun;82(6):795.
17. Polyzos SA, Zavos C, et al. Nonalcoholic fatty liver disease and adipokines. In: Preedy VR, Hunter RJ (eds). Modern Insights into Disease from Molecules to Man: Adipokines. 1st Edn, Enfield NH, USA: Science Publishers, 2011.
18. Simon TG, Henson J, Osganian S, et al. Daily aspirin use associated with reduced risk for fibrosis progression in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:2776-2784.e4.
19. Eslam M, Sanyal AJ, George J; International Consensus Panel. MAFLD: A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2020;158:1999-2014.e1.
20. Valenzuela-Vallejo L, Mantzoros CS. Time to transition from a negative nomenclature describing what NAFLD is not, to a novel, pathophysiology-based, umbrella classification of fatty liver disease (FLD). Metabolism 2022 Jul 1;134:155246.
21. Riazi K, Azhari H, et al. The prevalence and incidence of NAFLD worldwide: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022;7:P851-P861.
22. Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical Practice Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Lean Individuals: Expert Review. Gastroenterology 2022 Jul 13:S0016-5085(22)00628-X.
23. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, et al; MAESTRO-NASH Investigators. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med 2024;390:497-509.