Γράφει ο Ογκολόγος Κώστας Μπαλλάσης, Αθήνα, τηλ. 6947266775
Τι είναι ο καρκίνος του παγκρέατος;
Το πάγκρεας είναι ένα όργανο που βρίσκεται πίσω από το στομάχι. Ο ρόλος του είναι να παράγει ορμόνες και ουσίες που βοηθούν στην πέψη των τροφών. O καρκίνος του παγκρέατος είναι μια νόσος στην οποία ορισμένα κύτταρα του παγκρέατος πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα και αυτόνομα σε σχέση με τα υγιή κύτταρα. Τα “ελαττωματικά” αυτά κύτταρα τα ονομάζουμε καρκινικά, έχουν την ιδιότητα να είναι αθάνατα και να δημιουργούν τον «όγκο» στο πάγκρεας που βλέπουμε στην Αξονική ή την Μαγνητική Τομογραφία.
Υπάρχουν πολλές μορφές καρκίνου στο πάγκρεας;
Το πάγκρεας αποτελείται από δύο διαφορετικές μοίρες κυττάρων: την εξωκρινή που τα κύτταρά της παράγουν τα ένζυμα για την πέψη των τροφών και την ενδοκρινή που τα κύτταρά της παράγουν το γλυκογόνο και την ινσουλίνη που ρυθμίζουν το σάκχαρο στο αίμα. Ανάλογα με το ποιας μοίρας τα κύτταρα γίνονται καρκινικά, έχουμε 2 βασικές κατηγορίες παγκρεατικού καρκίνου.
- Το αδενοκαρκίνωμα που αφορά τα κύτταρα της εξωκρινούς μοίρας, είναι η πιο συχνή μορφή και συνήθως αναπτύσσεται στην κεφαλή του παγκρέατος
- Το νευροενδοκρινικό καρκίνωμα που αφορά τα κύτταρα της ενδοκρινούς μοίρας και έχει διαφορετική βιολογική συμπεριφορά με αποτέλεσμα να διαφέρει η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση
Υπάρχουν και άλλοι πολύ σπάνιοι όγκοι της εξωκρινούς μοίρας, ενώ και οι νευροενδοκρινείς όγκοι εμφανίζουν μεγάλη ετερογένεια. Συνήθως όταν μιλάμε για καρκίνο του παγκρέατος αναφερόμαστε στο αδενοκαρκίνωμα που είναι το συχνότερο, για αυτό και το άρθρο αυτό αφορά αυτή την μορφή.
Ο καρκίνος του παγκρέατος μπορεί να προσβάλει και άλλα σημεία του σώματος;
Τα καρκινικά κύτταρα αρχικά αναπαράγονται και συσσωρεύονται μέσα στο πάγκρεας (πρωτοπαθής εστία). Εάν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα ο καρκίνος, τότε λόγω έλλειψης χώρου και τροφής, αρχίζουν να αναζητούν αλλού πρόσφορο έδαφος για να εγκατασταθούν και να τραφούν. Γίνονται λοιπόν “μετανάστες” και προσβάλλουν άλλα όργανα δίνοντας μεταστάσεις, όπως π.χ. μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στο ήπαρ που έχει πλούσια αιμάτωση, άρα εύκολη πρόσβαση και αφθονία τροφής.
Άλλη μέθοδος διαφυγής είναι μέσω του λεμφικού συστήματος όπου όμως συχνά εγκλωβίζονται στα «φίλτρα/φράγματα» που περιβάλλουν το πάγκρεας, δηλαδή τους λεμφαδένες της περιοχής. Είναι σύνηθες κατά την διάγνωση να διαπιστώνουμε την ύπαρξη διογκωμένων επιχώριων λεμφαδένων. Τέλος, η νόσος μπορεί να επεκταθεί κατά συνέχεια ιστού, δηλαδή τα καρκινικά κύτταρα να “ξεχειλίσουν” από το πάγκρεας και να προσβάλουν άμεσα τους γύρω ιστούς.
Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι συχνή μορφή καρκίνου;
Στην Ευρώπη υπολογίζεται ότι ο παγκρεατικός καρκίνος είναι ο 7ος πιο συχνός καρκίνος, με την συχνότητα να αυξάνει όσο αυξάνει η ηλικία. Επειδή συνήθως ο καρκίνος του παγκρέατος παραμένει ασυμπτωματικός για αρκετό διάστημα, η διάγνωση δυστυχώς τίθεται σε προχωρημένο στάδιο, με αποτέλεσμα να αποτελεί την 5η αιτία θανάτου από καρκίνο. Στην Ελλάδα λόγω έλλειψης μέχρι πρότινος συστηματικής καταγραφής των νεοπλασιών, δεν υπάρχουν αξιόπιστα στατιστικά στοιχεία.
Ποιά είναι τα αίτια του καρκίνου στο πάγκρεας;
Τα αίτια του καρκίνου του παγκρέατος δεν είναι γνωστά. Έχουν αναγνωρισθεί ορισμένοι παράγοντες κινδύνου χωρίς να σημαίνει ότι όλοι όσοι τους έχουν θα αναπτύξουν καρκίνο παγκρέατος. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι οι εξής:
- γονιδιακές μεταλλάξεις
- σύνδρομα κληρονομικού καρκίνου
- κάπνισμα
- ηλικία
- αύξηση δείκτη μάζας σώματος (παχυσαρκία)
- χρόνια παγκρεατίτιδα
- διατροφικές συνήθειες
- σακχαρώδης διαβήτης
Ποια είναι τα πρώτα συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος που μπορεί να θέσουν την υποψία;
Δυστυχώς συνήθως ο καρκίνος του παγκρέατος παραμένει ασυμπτωματικός για αρκετό διάστημα ή τα πρώτα συμπτώματα είναι ήπια και μη ειδικά παραπλανώντας/καθυστερώντας την διάγνωση. Τα κυριότερα είναι:
- ανορεξία
- απέχθεια προς τα λιπαρά ή το κόκκινο κρέας
- γρήγορος κορεσμός με την έναρξη του φαγητού
- δυσκολία στην πέψη των φαγητών
- φούσκωμα της κοιλιάς
- ναυτία ή έμετος
- ανεξήγητη απώλεια βάρους παρά την ικανοποιητική λήψη τροφής
- ανεξήγητη κούραση – κόπωση
- πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς
- πόνος στην μέση
- πόνος στο κάτω τμήμα της πλάτης
- έντονα σκούρα ούρα σαν «κονιάκ», άσπρα κόπρανα, κίτρινο χρώμα στο δέρμα και στα μάτια (ίκτερος)
- κόπρανα που επιπλέουν στο νερό στην λεκάνη σαν το λίπος
Επίσης, μερικές φορές η πρώτη εκδήλωση μπορεί να είναι η αιφνίδια εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη ή η παγκρεατίτιδα. Για αυτό κάθε ασθενής που εμφανίζει αιφνιδίως απορρύθμιση των τιμών του σακχάρου χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες, πρέπει να ελέγχεται για καρκίνο παγκρέατος. Τέλος, ορισμένες φορές έχουμε συμπτωματολογία από μεταστάσεις σε άλλα όργανα, όπως π.χ. ασκίτης επί περιτοναϊκών εμφυτεύσεων.
Πώς τίθεται η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;
Η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος τίθεται όταν υπάρχουν ύποπτα συμπτώματα ή/και ενδεικτικά ευρήματα από την κλινική εξέταση. Ο γιατρός θα σας συστήσει διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα κοιλίας, αξονική και μαγνητική τομογραφία). Ενδεχομένως να χρειαστούν και πιο εξειδικευμένες εξετάσεις όπως ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) ή/και μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP).
Αξονική τομογραφία με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό ή/και μαγνητική τομογραφία
- αρχική ανίχνευση του καρκίνου του παγκρέατος
- εκτίμηση του σταδίου του καρκίνου του παγκρέατος
- εκτίμηση της ύπαρξης μεταστάσεων ή διήθησης αγγείων
Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS)
- λήψη εικόνων του όγκου στο πάγκρεας εκ των έσω επιβοηθητικά επί έντονης υποψίας αλλά ανεπαρκούς απεικόνισης στην αξονική και την μαγνητική τομογραφία
- λήψη βιοψίας ή κυτταρολογικής με βελόνη ώστε να υπάρξει ταυτοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος
- γίνεται με την λήψη υπερηχογραφήματος ενδοσκοπικά με γαστροσκόπηση σε εξειδικευμένα κέντρα με ειδικό ενδοσκόπιο
Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP)
- μη επεμβατική μέθοδος απεικόνισης του παγκρεατικού πόρου και των χοληφόρων με την χρήση μαγνητικού τομογράφου
Eνδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)
- επεμβατική μέθοδος απεικόνισης του παγκρεατικού πόρου και των χοληφόρων με την χρήση ενδοσκοπίου
- λήψη εικόνων του παγκρεατικού πόρου και την χοληφόρων
- τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης σε ίκτερο επί μη εξαιρέσιμης νόσου
- λήψη υλικού για ταυτοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος
Υπάρχουν αιματολογικές εξετάσεις που δείχνουν καρκίνο στο πάγκρεας;
Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια εξέταση στο αίμα που να μπορεί να θέσει την διάγνωση του καρκίνου παγκρέατος. Ο καρκινικός δείκτης Ca 19-9 συνήθως αυξάνει στον καρκίνο του παγκρέατος, αλλά δεν θέτει διάγνωση. Ο δείκτης Ca 19-9 χρησιμεύει κυρίως για την παρακολούθηση της εξέλιξης ήδη διαγνωσμένης νόσου (π.χ. ανταπόκριση στην χημειοθεραπεία).
Πώς γίνεται η ιστολογική ή κυτταρολογική ταυτοποίηση του καρκίνου του παγκρέατος;
Εφόσον κλινικοεργαστηριακά τεθεί η υπόνοια ύπαρξης καρκίνου του παγκρέατος, και εάν ο ασθενής δεν είναι κατάλληλος για ριζική χειρουργική αφαίρεση, θα πρέπει να γίνει ταυτοποίηση της νόσου προ της λήψης θεραπευτικών αποφάσεων. Η λήψη ιστού (βιοψία – ιστολογική) ή έστω κυττάρων (κυτταρολογική) μπορεί να γίνει με τους εξής τρόπους:
- Μέσω ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος
- Μέσω παρακέντησης διαδερμικά με ειδική βελόνα υπό την καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας (FNA ή FNB υπό CT) που γίνεται από επεμβατικό ακτινολόγο
- Μέσω λαπαροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης που γίνεται από χειρουργό
Η προτιμότερη μέθοδος είναι μέσω ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος διότι έχει μικρότερο κίνδυνο διασποράς καρκινικών κυττάρων σε σχέση με την διαδερμική και δεν απαιτεί γενική αναισθησία/συνθήκες χειρουργείου όπως η λαπαροσκοπική. Εάν όμως η νόσος είναι εξαρχής μεταστατική (π.χ. στο συκώτι) επιλέγουμε συνήθως την διαδερμική βιοψία (π.χ. της ηπατικής μετάστασης) διότι είναι πιο εύκολη και πλέον ο κίνδυνος διασποράς δεν μας απασχολεί αφού η νόσος είναι ήδη μεταστατική.
Ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν στον καρκίνο του παγκρέατος;
Εφόσον τεθεί η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος, απαιτείται η συνεργασία ομάδας γιατρών έμπειρων στην πάθηση αυτή. Οι βασικές ειδικότητες που πρέπει να συνεργαστούν είναι κυρίως: Ογκολόγος, Γαστρεντερολόγος, Χειρουργός Παγκρέατος–Ήπατος–Χοληφόρων, Ακτινολόγος (συχνά επεμβατικος) και Ακτινοθεραπευτής. Το πρώτο που πρέπει να διευκρινιστεί είναι η έκταση της νόσου, δηλαδή εάν είναι περιορισμένη μόνο στο πάγκρεας, εάν επεκτείνεται τοπικά ή εάν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Στην περίπτωση που ο καρκίνος του παγκρέατος είναι τοπικά περιορισμένος, εξαιρέσιμος και ο ασθενής ιατρικώς ικανός για να χειρουργηθεί, τότε η θεραπεία εκλογής είναι η ριζική χειρουργική αφαίρεση.
Συνήθως η επέμβαση ξεκινάει λαπαροσκοπικά ώστε να ελεγχθεί εάν όντως η νόσος είναι όντως εξαιρέσιμη και αναλόγως των ευρημάτων ο χειρουργός προχωράει σε ανοικτή επέμβαση ή όχι. Εάν διαπιστωθεί λαπαροσκοπικά ότι η νόσος είναι μη εξαιρέσιμη, τότε ο χειρουργός είτε λαμβάνει μόνο βιοψία, είτε προχωράει και σε παρηγορική γαστροδωδεκαδακτυλική παράκαμψη για να εξασφαλιστεί η απρόσκοπτη σίτιση.
Στην περίπτωση που ο καρκίνος του παγκρέατος είναι τοπικά περιορισμένος αλλά οριακά εξαιρέσιμος ή τοπικά εκτεταμένος αλλά δυνητικά εξαιρέσιμος, τότε συνήθως χορηγούμε προεγχειρητική χημειοθεραπεία και αναλόγως ανταπόκρισης προχωράμε σε χειρουργική επέμβαση (πάντα ξεκινώντας λαπαροσκοπικά) ή όχι. Στην περίπτωση που ο καρκίνος του παγκρέατος είναι μεν μόνο τοπικά περιορισμένος, αλλά ο ασθενής δεν είναι σε θέση να χειρουργηθεί, τότε χορηγούμε χημειοθεραπεία και ενίοτε και ακτινοθεραπεία. Τέλος, στην περίπτωση που ο καρκίνος του παγκρέατος είναι μεταστατικός, η βασική θεραπεία είναι η χημειοθεραπεία, ενώ υπό προϋποθέσεις μπορεί να χορηγηθεί ακτινοθεραπεία για παρηγορητικούς λόγους (π.χ. ανακούφιση πόνου).
Συνεπώς τα κύρια θεραπευτικά μας όπλα έναντι του καρκίνου του παγκρέατος είναι η χημειοθεραπεία, το χειρουργείο, και οι ακτινοβολίες, τα οποία χρησιμοποιούνται μόνα τους ή σε συνδυασμό ανάλογα την περίπτωση.
Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι στην ανεγχείρητη ή μεταστατική νόσο πολύ συχνά απαιτούνται θεραπευτικές προσεγγίσεις που σαν στόχο έχουν την ανακούφιση συμπτωμάτων (πόνος, δυσφαγία) και την υποστήριξη του ασθενή (διατροφική – θερμιδική υποστήριξη, αντιμετώπιση παγκρεατικής ανεπάρκειας).
Χημειοθεραπεία
Είναι η χορήγηση φαρμάκων από τον Ογκολόγο που έχουν ως στόχο να σκοτώσουν τα καρκινικά κύτταρα όπου και αν βρίσκονται μέσα στο σώμα. Γίνεται συνήθως με ορούς μέσω φλέβας ανά τακτά χρονικά διαστήματα επί μακρόν. Υπάρχουν και ορισμένα φάρμακα σε χάπια.
Ακτινοθεραπεία
Είναι η χορήγηση ακτινοβολίας από τον Ακτινοθεραπευτή που έχει ως στόχο να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα σε συγκεκριμένη περιοχή του σώματος. Γίνεται επί καθημερινής βάσης για λίγα λεπτά για προκαθορισμένο χρονικό διάστημα.
Χειρουργείο
Το χειρουργείο περιλαμβάνει αφαίρεση του τμήματος του παγκρέατος που έχει τον καρκίνο μαζί με τους περιβάλλοντες ιστούς και τους λεμφαδένες. Επειδή ο καρκίνος του παγκρέατος πιο συχνά εντοπίζεται στην κεφαλή του παγκρέατος, η επέμβαση που συνήθως απαιτείται είναι δύσκολη, διότι για ανατομικούς λόγους πρέπει να συναφαιρεθούν οι παρακείμενες δομές και να γίνουν δύσκολες επανενώσεις. Όταν ο καρκίνος εντοπίζεται στην ουρά του παγκρέατος, τότε η επέμβαση είναι λιγότερο περίπλοκη. Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτείται εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα.
Έλεγχος του πόνου
Εάν υπάρχει έντονος πόνος στον καρκίνο του παγκρέατος αρχικά αντιμετωπίζεται με την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής είτε σε χάπια, είτε σε ενέσεις, είτε σε αυτοκόλλητα, είτε σε απευθείας έγχυση στον νωτιαίο μυελό με εμφύτευση καθετήρα έγχυσης αναλγητικού, είτε σε συνδυασμό τους. Εάν όμως ο πόνος δεν μπορεί να ελεγχθεί με τα φάρμακα, τότε μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί τοπικά ακτινοθεραπεία, ή να γίνει νευρόλυση δηλαδή χημική καταστροφή των αισθητήριων νεύρων στην κοιλιά.
Αντιμετώπιση ίκτερου
Εάν υπάρχει ίκτερος τότε αντιμετωπίζεται συνήθως με την τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης (stent) στο σημείο της απόφραξης είτε ενδοσκοπικά, είτε διαδερμικά αναλόγως το σημείο της απόφραξης και το υπόλοιπο θεραπευτικό πλάνο.
Αποτροπή δωδεκαδακτυλικής απόφραξης
Γίνεται είτε ενδοσκοπικά με την τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης (stent) στο σημείο της απόφραξης, είτε χειρουργικά με την δημιουργία παράκαμψης της στενωμένης περιοχής.
Αντιμετώπιση κακής διάθεσης
Συχνά απαιτείται η χορήγηση ήπιου αντικαταθλιπτικού φαρμάκου.
Αντιμετώπιση ναυτίας – εμέτων και δυσφαγίας
Γίνεται συνήθως φαρμακευτικά με την χορήγηση φαρμάκων που αυξάνουν την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα ώστε να προωθούνται πιο γρήγορα οι τροφές. Συνιστάται να λαμβάνονται συχνά και μικρά γεύματα και να αποφεύγονται τροφές που προκαλούν δυσπεψία όπως π.χ. όσπρια.
Αντιμετώπιση ανορεξίας, απώλειας βάρους και καχεξίας
Δεν υπάρχει φάρμακο που να μπορεί να αποκαταστήσει την όρεξη. Θεωρείται ότι μικρή βοήθεια μπορεί να προσφέρει η κορτιζόνη ή τα ανάλογα των προγεστερινοειδών. Επίσης, αν και είναι υπό μελέτη κατά πόσον βοηθούν τα διάφορα συμπληρώματα διατροφής, συνήθως δίνονται στους καρκινοπαθείς με καρκίνο του παγκρέατος για θερμιδική και διατροφική υποστήριξή τους. Απαιτείται η συνδρομή ειδικού διαιτολόγου για τον καθορισμό του κατάλληλου σκευάσματος και της δοσολογίας.
Τον τελευταίο καιρό δραστηριοποιούνται εταιρίες που προσφέρουν κατ’ οίκον πλήρη διατροφική υποστήριξη με εξειδικευμένο προσωπικό σε συνεργασία με τους θεράποντες γιατρούς. Πρέπει να τονιστεί ότι η διατροφική υποστήριξη του ασθενή με καρκίνο του παγκρέατος οφείλει να ξεκινάει εγκαίρως, διότι εάν εγκατασταθεί καρκινική καχεξία τότε είναι μη αναστρέψιμη.
Αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος
Η ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος προκαλεί δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών, απώλεια σωματικού βάρους, κοιλιακά ενοχλήματα, διάρροιες και αποβολή λιπαρών κοπράνων που επιπλέουν στο νερό της λεκάνης. Χορηγούνται παγκρεατικά ένζυμα σε χάπια από το στόμα κατά την διάρκεια των γευμάτων σε δόση που καθορίζεται εμπειρικά από τον Ογκολόγο ή τον Γαστρεντερολόγο. Παλαιότερα προτείνονταν ο περιορισμός της πρόσληψης λίπους, αλλά νεώτερα δεδομένα συγκλίνουν στο ότι μάλλον δεν υπάρχει όφελος από αυτή την τακτική αφού φαίνεται να υπάρχει συνεργική δράση λίπους και παγκρεατικών ενζύμων αυξάνοντας την απορρόφηση θρεπτικών ουσιών από το πεπτικό.
Αντιμετώπιση νεοεμφανιζόμενου σακχαρώδη διαβήτη
Η ανεπάρκεια των ενδοκρινών κυττάρων του παγκρέατος προκαλεί την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη και ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη δίαιτα διαβητικού και την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής από ενδοκρινολόγο.
Ποια είναι η πρόγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;
Δυστυχώς, επειδή όπως αναφέρθηκε παραπάνω η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος συνήθως τίθεται σε προχωρημένο στάδιο, η πρόγνωση είναι δυσμενής. Το κλειδί για την όσο το δυνατόν καλύτερη έκβαση των ασθενών αυτών είναι η εξαρχής αντιμετώπιση τους από έμπειρη Ιατρική Ομάδα αποτελούμενη τουλάχιστον από: Ογκολόγο – Γαστρεντερολόγο – Χειρουργό – Ακτινολόγο.
Η Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ογκολογίας ASCO εξέδωσε το 2019 τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την εκτίμηση του γενετικού κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου σε ασθενείς και μέλη οικογενειών ασθενών με καρκίνο παγκρέατος. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τη λήψη αναλυτικού ατομικού και οικογενειακού ιστορικού στους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με καρκίνο παγκρέατος προκειμένου να εκτιμηθεί η γενετική οικογενειακή προδιάθεση. Κάντε κλικ στον σύνδεσμο της βιβλιογραφίας παρακάτω για να κατεβάσετε δωρεάν το PDF του ASCO.
Βιβλιογραφία
- Stoffel EM, McKernin SE, Brand R, et al. Evaluating Susceptibility to Pancreatic Cancer: ASCO Provisional Clinical Opinion. J Clin Oncol 2019;37:153-164.