Νόσος του Crohn: Όλα όσα θέλετε να μάθετε!

Η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος του εντέρου που επηρεάζει το πεπτικό σύστημα. Η νόσος του Crohn μπορεί να επηρεάσει τόσο το ανώτερο όσο και το κατώτερο πεπτικό σύστημα. Η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται από φλεγμονή που εκτείνεται βαθιά στα στρώματα του προσβεβλημένου εντερικού τοιχώματος.

Η νόσος του Crohn μπορεί να προκαλέσει μια σειρά συμπτωμάτων, όπως κοιλιακό άλγος, διάρροια και απώλεια βάρους. Η νόσος του Crohn μπορεί επίσης να προκαλέσει επιπλοκές όπως απόφραξη του εντέρου, αποστήματα και συρίγγια. Η νόσος του Crohn πιστεύεται ότι προκαλείται από έναν συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η νόσος του Crohn είναι μια διά βίου νόσος με εξάρσεις και υφέσεις και που απαιτεί συνεχή αντιμετώπιση για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την πρόληψη των επιπλοκών. Στο άρθρο αυτό θα βρείτε όλα όσα θα θέλατε να μάθετε για τη νόσο του Crohn και την αντιμετώπισή της.

Τι είναι η νόσος του Crohn (νόσος Κρον);

Η νόσος του Crohn (νόσος Κρον) πήρε το όνομά της από τον Δρ. Burrill B. Crohn, ο οποίος δημοσίευσε την πρώτη σχετική εργασία το 1932 μαζί με τους συνεργάτες του Gordon Oppenheimer και Leon Ginzburg.

Η νόσος του Crohn (νόσος Κρον) ανήκει στα ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου ή αλλιώς ΙΦΝΕ (μαζί με την ελκώδη κολίτιδα) και είναι δυνατόν να προκαλέσει διάρροια, πόνο στην κοιλιά, και άλλα συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα τα οποία αναλύονται στη συνέχεια αυτού του άρθρου.

Κανένας δεν γνωρίζει ακριβώς τι προκαλεί τη νόσο του Crohn. Επίσης κανένας δεν μπορεί να προβλέψει ποια θα είναι η εξέλιξη της νόσου του Crohn σε ένα συγκεκριμένο ασθενή. Η νόσος του Crohn μπορεί να μην εκδηλωθεί με συμπτώματα για πολλά χρόνια σε κάποιους ασθενείς, ενώ μπορεί να εκδηλωθεί με συχνές εξάρσεις σε άλλους. Ένα είναι το μόνο σίγουρο: η νόσος του Crohn είναι μια χρόνια κατάσταση και δεν θεραπεύεται εντελώς.

Ο θάνατος από νόσο του Crohn είναι πολύ σπάνιος, όμως είναι δυνατόν να υπάρξουν επιπλοκές όπως σοβαρές λοιμώξεις και καρκίνος παχέος εντέρου. Παρά τον σχετικά πιο αυξημένο κίνδυνο καρκίνου παχέος εντέρου σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, οι ασθενείς με νόσο του Crohn διατρέχουν πολύ χαμηλό κίνδυνο συνολικά, ο οποίος αυξάνει 8-10 χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου του Crohn. Με τον τακτικό έλεγχο με προληπτική κολονοσκόπηση, τη φυσική άσκηση και την υγιεινή διατροφή, ο κίνδυνος αυτός ελαχιστοποιείται και η νόσος του Crohn δεν είναι θανατηφόρα. Μελέτες δείχνουν ότι το προσδόκιμο ζωής στους ασθενείς με νόσο του Crohn δεν διαφέρει από εκείνο στον γενικό πληθυσμό.

Τι πυροδοτεί την αυτοανοσία στη νόσο του Crohn;

Στα υγιή άτομα, το ανοσιακό σύστημα του οργανισμού σκοτώνει τα μικρόβια και τα «κακά» κύτταρα που θα μπορούσαν να μετατραπούν σε καρκίνο. Μερικές φορές όμως, αντί να σκοτώνει μόνο τα «κακά» κύτταρα, κάτι πάει στραβά και το ανοσιακό σύστημα αρχίζει να επιτίθεται στα υγιή κύτταρα. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται «αυτοάνοση απόκριση» και οδηγεί στη νόσο του Crohn (νοσο του Κρον). Στους ασθενείς με νόσο του Crohn, το ανοσιακό σύστημα επιτίθεται στον βλεννογόνο, δηλαδή στην εσωτερική επιφάνεια του πεπτικού συστήματος. Αυτό προκαλεί φλεγμονή, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε έλκη και αιμορραγία. Τα συμπτώματα της νόσου του Crohn παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις, αλλά η νόσος δεν θεραπεύεται οριστικά. Ευτυχώς υπάρχουν φάρμακα που βελτιώνουν τα συμπτώματα της νόσου.

Ποια είναι τα συμπτώματα της νόσου του Crohn;

Τα συμπτώματα της νόσου του Crohn περιλαμβάνουν:

• διάρροια
• πόνο στην κοιλιά
• αίσθημα κόπωσης
• απώλεια βάρους
• πυρετό
• άφθες στο στόμα
• εξανθήματα
• πόνο στις αρθρώσεις
• κοκκίνισμα στα μάτια
• συρίγγια και αποστήματα στην περιοχή του πρωκτού

Ποιες είναι οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn;

Υπάρχει ειδική εξέταση για τη νόσο του Crohn;

Ναι. Υπάρχουν ειδικές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν τη διάγνωση της νόσου του Crohn. Οι γαστρεντερολόγοι συνιστούν ακτινογραφίες ή άλλες απεικονιστικές μεθόδους για να εξετάσουν το ανώτερο τμήμα του εντέρου (λεπτό έντερο) και κολονοσκόπηση για να εξετάσουν το κατώτερο τμήμα του εντέρου (παχύ έντερο). Κατά την κολονοσκόπηση, ο γαστρεντερολόγος τοποθετεί ένα λεπτό εύκαμπτο σωλήνα μέσα στο ορθό και το προωθεί στο τυφλό, το τελικό σημείο του παχέος εντέρου (δεξιά κάτω κοιλία). Το ενδοσκόπιο διαθέτει μια μικροκάμερα που συνδέεται με εξωτερική οθόνη, ούτως ώστε ο γαστρεντερολόγος να βλέπει τις βλάβες στο εσωτερικό του εντέρου και να παίρνει βιοψίες.

Επίσης υπάρχουν δείκτες στο αίμα και τα κόπρανα που χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Οι σημαντικότεροι από αυτούς τους δείκτες είναι η C αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), η καλπροτεκτίνη κοπράνων και η λακτοφερρίνη κοπράνων. Το μειονέκτημα αυτών των δεικτών είναι ότι έχουν κυμαινόμενη ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση της φλεγμονής στο έντερο. Η CRP του αίματος έχει χαμηλή ευαισθησία 0,49 και υψηλή ειδικότητα 0,92. Η καλπροτεκτίνη κοπράνων έχει ευαισθησία 0,88 και ειδικότητα 0,73. Η λακτοφερρίνη κοπράνων έχει ευαισθησία 0,82 και ειδικότητα 0,79. Συνεπώς οι 3 αυτοί δείκτες θα πρέπει να συνεκτιμώνται και φυσικά η επιβεβαίωση της νόσου θα πρέπει να τίθεται πάντοτε με κολονοσκόπηση και με βάση και την κλινική εικόνα του ασθενούς.

Τι μπορώ να κάνω για να αισθανθώ καλύτερα από τη νόσο του Κρον;

Εάν έχετε διαγνωσθεί με νόσο του Crohn μπορείτε να:

• Μειώσετε τα τρόφιμα που επιδεινώνουν τα συμπτώματά σας. Δείτε και το σχετικό κεφάλαιο της διατροφής/δίαιτας των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου στο peptiko.gr.
• Διακόψετε το κάπνισμα, αν καπνίζετε. Το κάπνισμα επιδεινώνει τα συμπτώματα και αυξάνει τις πιθανότητες για ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Δείτε το σχετικό άρθρο στο peptiko.gr για το κάπνισμα στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου.
• Αποφύγετε φάρμακα όπως η ασπιρίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος του Crohn;

Υπάρχουν διάφορα φάρμακα που βελτιώνουν τα συμπτώματα της νόσου του Crohn. Τα φάρμακα αυτά ελαττώνουν την φλεγμονή και την ανοσιακή απόκριση του οργανισμού. Ορισμένα φάρμακα χορηγούνται στην έξαρση της νόσου, ενώ άλλα φάρμακα χορηγούνται ως θεραπεία συντήρησης για την διατήρηση της ύφεσης της νόσου. Ορισμένες φορές χορηγούνται και αντιβιοτικά στους ασθενείς με νόσο του Crohn, αλλά δεν θεραπεύουν τη νόσο αυτή καθαυτή.

Στην έξαρση της νόσου χορηγείται συνήθως κορτιζόνη, είτε από το στόμα είτε ενδοφλέβια, σε διάφορες μορφές (υδροκορτιζόνη, πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη, μεθυλ-πρεδνιζολόνη). Ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζουν συνήθως οι γαστρεντερολόγοι είναι η αντιστοιχία της κορτιζόνης από τη μια μορφή στην άλλη. Υπολογίστε αυτόματα τα mg της κορτιζόνης από τη μια μορφή στην άλλη κάνοντας κλικ εδώ.

Ο γαστρεντερολόγος μου πρότεινε να μπω σε βιολογικό παράγοντα. Τι είναι και τι εξετάσεις θα χρειαστεί να κάνω προηγουμένως;

Οι βιολογικοί παράγοντες είναι ουσίες που παράγονται φυσιολογικά στον οργανισμό μας αλλά για την θεραπεία των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου παράγονται με βιομηχανικό τρόπο και χορηγούνται ενδοφλεβίως ή υποδορίως στους ασθενείς που τους χρειάζονται. Οι βιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν ειδικά αντισώματα έναντι του παράγοντα νέκρωσης του όγκου-α (anti-TNF-α / infliximab ή Remicade, adalimumab ή Humira). Επίσης κυκλοφορούν και τα βιο-ομοειδή του anti-TNF-α με τις εμπορικές ονομασίες Remsima και Inflectra.

Στη νόσο του Crohn χρησιμοποιείται επίσης ένας νέος βιολογικός παράγοντας έναντι της α4β7-ιντεγκρίνης (vedolizumab, Entyvio). Ο παράγοντας αυτός προς το παρόν χορηγείται ενδοφλεβίως και χρησιμοποιείται είτε επί αποτυχίας της θεραπείας έναντι του TNF-α είτε ως πρώτης γραμμής θεραπεία.

Επίσης, έχει λάβει ένδειξη και το μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι των ιντερλευκινών 12 και 23 (anti-IL-12 & -23) που κυκλοφορεί με την ονομασία Ustekinumab (STELARA). Η φάση της επαγωγής της ύφεσης της νόσου του Crohn γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση και ακολουθεί η φάση συντήρησης με υποδόρια χορήγηση του φαρμάκου. Το STELARA ενδείκνυται για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με μετρίως έως σοβαρά ενεργή νόσο του Crohn, οι οποίοι εμφάνισαν ανεπαρκή ανταπόκριση, απώλεια ανταπόκρισης ή δυσανεξία στη συμβατική θεραπεία ή σε ανταγωνιστή του TNF-α ή παρουσιάζουν αντενδείξεις σε αυτές τις θεραπείες.

Λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενοι βιολογικοί παράγοντες στη νόσο του Crohn είναι το Certolizumab pegol (Cimzia), που επίσης αναστέλλει τον TNF-α, καθώς και το Natalizumab (Tysabri). Το natalizumab είναι εκλεκτικός αναστολέας των μορίων προσκόλλησης και δεσμεύεται στην α4-υπομονάδα των ανθρώπινων ιντεγκρινών.

Τον Ιούλιο 2022 έλαβε ένδειξη για τη μέτρια προς σοβαρή νόσο του Crohn ο βιολογικός παράγοντας Risankizumab (Skyrizi). To risankizumab είναι ένα εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα ανοσοσφαιρίνης G1 (IgG1), το οποίο προσδένεται εκλεκτικά με υψηλή συγγένεια στην υπομονάδα p19 της ανθρώπινης κυτταροκίνης ιντερλευκίνη-23 (IL-23) και αναστέλλει την εξαρτώμενη από την IL-23 κυτταρική σηματοδότηση και απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Φλεγμονωδών Νόσων του Εντέρου (ECCO) εξέδωσε λίστα με τις απαραίτητες εξετάσεις στις οποίες θα πρέπει να υποβληθεί κάθε ασθενής που πρόκειται να τεθεί σε θεραπεία με βιολογικό παράγοντα, σε ό,τι αφορά την διαχείριση των λοιμώξεων. Μπορείτε να κατεβάσετε τη λίστα κάνοντας κλικ εδώ.UPDATE 2018! Μπορείτε να κατεβάσετε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) της ECCO για τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου εδώ¹ και εδώ².

Ένας χρήσιμος αλγόριθμος για τη χρήση των βιολογικών παραγόντων στους ασθενείς με ΙΦΝΕ δημοσιεύθηκε το 2023 και μπορείτε να τον δείτε στην παρακάτω Εικόνα (Singh S. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2023).

Είναι το χειρουργείο απαραίτητο στη νόσο Κρον;

Η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη ως έσχατη λύση αν τα φάρμακα αποτύχουν να ελέγξουν τα συμπτώματα της νόσου του Crohn ή αν τα φάρμακα προκαλέσουν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η χειρουργική επέμβαση δεν θεραπεύει την ασθένεια, αλλά δυνατόν να σας βοηθήσει να αισθανθείτε καλύτερα και να επιστρέψετε στις καθημερινές σας δραστηριότητες.

Η χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία της νόσου του Crohn στοχεύει σε:

1. Αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου
2. Αποκατάσταση της βατότητας του παχέος εντέρου που έχει φράξει

Η νόσος του Crohn αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου;

Πιθανόν. Ο κίνδυνος εξαρτάται από τη διάρκεια και την έκταση της νόσου. Οι ειδικοί συνιστούν οι ασθενείς με νόσο του Crohn με προσβολή του παχέος εντέρου να ελέγχονται με κολονοσκόπηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα, αρχικώς λίγα χρόνια μετά τη διάγνωση και ακολούθως μια φορά το χρόνο.

Η νόσος του Crohn αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης κονδυλωμάτων γεννητικών οργάνων;

Υφίσταται αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης κονδυλωμάτων γεννητικών οργάνων κατά 54% σε γυναίκες με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (33% αυξημένος κίνδυνος ανεξαρτήτως φύλου), κυρίως στη νόσο του Crohn, σύμφωνα με Δανέζικη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό της Ευρωπαϊκής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας το 2022. Είναι απαραίτητο να ενημερωθούν οι ασθενείς για να εμβολιασθούν για τον ιό HPV. Θα πρέπει να γίνεται συστηματικός έλεγχος για κονδυλώματα γεννητικών οργάνων ειδικά σε γυναίκες με νόσο του Crohn που λαμβάνουν θειοπουρίνες ως φαρμακευτική αγωγή.

Σχετίζεται η νόσος του Crohn με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου;

Σύμφωνα με Βρετανική μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Alimentary Pharmacology & Therapeutics τον Αύγουστο του 2022, περισσότεροι από τα 2/3 των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου πάσχουν από σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου στους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου σχετίζεται με αυξημένη νοσηλεία στο νοσοκομείο, αυξημένο κίνδυνο στρες, κατάθλιψης και σωματόμορφων διαταραχών και χειρότερη ποιότητα ζωής. Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου δεν επηρεάζει όμως αρνητικά την πορεία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.

Σχετίζεται η νόσος του Crohn με την κοιλιοκάκη;

Οι ασθενείς με νόσο του Crohn φαίνεται ότι έχουν πάνω από 3πλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν κοιλιοκάκη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (HR 3,31, 95%CI 2,69–4,06). Η σχετική μελέτη δημοσιεύθηκε τον Σεπτέμβριο του 2022 στο περιοδικό American Journal of Gastroenterology και περιελάμβανε 48.551 ασθενείς με κοιλιοκάκη και 83.529 ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου που παρακολουθήθηκαν για 20 χρόνια.

Πώς θα είναι η ζωή μου με τη νόσο του Crohn;

Οι ασθενείς με νόσο του Crohn συχνά χρειάζονται δια βίου θεραπεία. Η πλειοψηφία των ασθενών με νόσο του Crohn ζούνε μια αρκετά φυσιολογική ζωή.

Έχω νόσο του Crohn. Μπορώ να μείνω έγκυος;

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η νόσος του Crohn δεν επηρεάζει την ικανότητα μιας γυναίκας να μείνει έγκυος. Αν θέλετε να μείνετε έγκυος, μιλήστε με τον γαστρεντερολόγο σας πριν αρχίσετε να προσπαθείτε να μείνετε έγκυος. Έτσι θα εξασφαλίσετε ότι έχετε κάνει όλες τις απαραίτητες εξετάσεις πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σας. Πιθανόν να χρειαστεί τροποποίηση των φαρμάκων. Αυτό συμβαίνει γιατί ορισμένα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της νόσου του Crohn ενδεχομένως να μην είναι ασφαλή για το έμβρυο. Δείτε το σχετικό άρθρο για τη νόσο του Crohn και κύηση στο peptiko.gr.

Λαμβάνω θεραπεία για νόσο του Crohn και έχω λοίμωξη. Θα πρέπει να σταματήσω τη θεραπεία;

Ο αλγόριθμος διαχείρισης της λοίμωξης στους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου φαίνεται στο παρακάτω Σχήμα. Όπως βλέπετε, εξαρτάται από το είδος της λοίμωξης (ιογενής, μικροβιακή, μυκητίαση, ή Κλωστηρίδιο) και από το είδος της θεραπείας που λαμβάνει ο ασθενής για τη νόσο του Crohn ή την ελκώδη κολίτιδα (θειοπουρίνες, αντι-TNF ή αντι-ιντεγκρίνες).

References

1. Zavos C, Kountouras J, et al. Targeting E-cadherin-catenin complex and eradicating Helicobacter pylori may be effective in managing inflammatory bowel disease and its complications. Med Hypotheses 2007 Mar;68(3):706-7.
2. Kountouras J, Zavos C, et al. Low risk of colorectal cancer in a Greek cohort of inflammatory bowel disease patients. Aliment Pharmacol Ther 2014 May;39(9):1001-2.
3. Terzoudis S, Zavos C, et al. The bone and fat connection in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 2014; (in press)
4. Kountouras J, Zavos C, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation in a patient with refractory Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2011 Jun;5(3):275-6.
5. Terzoudis S, Zavos C, et al. Increased fracture risk assessed by Fracture Risk Assessment Tool in Greek patients with Crohn’s disease. Dig Dis Sci 2013 Jan;58(1):216-21.
6. Kountouras J, Zavos C, et al. Apoptosis, inflammatory bowel disease and carcinogenesis: overview of international and Greek experiences. Can J Gastroenterol 2003 Apr;17(4):249-58.
7. Kountouras J, Zavos C, et al. Apoptosis and apoptosis-related proteins in inflammatory bowel disease. Apoptosis 2004 Sep;9(5):657-8.
8. Kountouras J, Zavos C, et al. Immunomodulatory benefits of cyclosporine A in inflammatory bowel disease. J Cell Mol Med 2004 Jul-Sep;8(3):317-28.
9. Koutroubakis IE, Zavos C, et al. Role of ghrelin and insulin-like growth factor binding protein-3 in the development of osteoporosis in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2011 Jul;45(6):e60-5.
10. Zavos C, Kountouras J, et al. Diagnostic role of upper gastrointestinal endoscopy in patients with inflammatory bowel disease. Ghana Med J 2007 Sep;41(3):144-5.
11. Kapetanakis N, Zavos C, et al. Potential oncogenic properties of mobilized stem cells in a subpopulation of inflammatory bowel disease patients infected by Helicobacter pylori infection. Inflamm Bowel Dis 2013 Feb;19(2):E27-9.
12. Elmahdi R, Thomsen LT, et al. Increased risk of genital warts in inflammatory bowel disease: A Danish registry-based cohort study (1996-2018). United European Gastroenterol J 2022 Mar 16.
13. Fairbrass KM, Hamlin PJ, et al. Natural history and impact of irritable bowel syndrome-type symptoms in inflammatory bowel disease during 6 years of longitudinal follow-up. Aliment Pharmacol Ther 2022 Aug 22.
14. Mårild K, Söderling J, et al. Association of Celiac Disease and Inflammatory Bowel Disease: A Nationwide Register-Based Cohort Study. Am J Gastroenterol 2022 Sep 1;117:1471-1481.
15. Singh S. Positioning therapies for the management of inflammatory bowel disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2023