Τι είναι το σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης του λεπτού εντέρου (small intestinal bacterial overgrowth ή SIBO);
Το σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης του λεπτού εντέρου (small intestinal bacterial overgrowth ή SIBO, επίσης ονομάζεται και small bowel bacterial overgrowth syndrome ή SBBOS) βασίζεται στη θεωρία ότι η μικροβιακή χλωρίδα του παχέος εντέρου αναπτύσσεται προς τα άνω και αποικίζει το λεπτό έντερο. Το παχύ έντερο αποικίζεται από τρισεκατομμύρια φιλικά μικρόβια σταδιακά και αμέσως μετά τη γέννηση προκειμένου να αποτραπεί η ανάπτυξη παθογόνων μικροβίων στο λεπτό έντερο.
Η βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου (small intestinal bacterial overgrowth ή SIBO) αναφέρεται τα τελευταία χρόνια ότι παίζει ρόλο σε πολλές παθήσεις, σύμφωνα με θεωρίες. Έχει αναφερθεί συσχέτιση του SIBO με την κοιλιοκάκη, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (νόσος του Crohn και ελκώδης κολίτιδα), καθώς και με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Επίσης υπάρχει βιβλιογραφία που αναφέρει συσχέτιση του SIBO με δυσαπορρόφηση/δυσθρεψία, διαταραχές τη πήξης του αίματος, φλεβικό θρομβοεμβολισμό και εγκεφαλοπάθεια λόγω αύξησης των επιπέδων αμμωνίας στο αίμα.Οι ασθενείς με βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου τυπικά παρουσιάζουν συμπτώματα όπως ναυτία, μετεωρισμό (φούσκωμα), εμετό, διάρροια, δυσθρεψία, απώλεια βάρους και δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών.
Πώς φτάσαμε στη θεωρία του SIBO;
Κάθε προσπάθεια να ορισθεί το φάσμα της βακτηριακής υπερανάπτυξης του λεπτού εντέρου (SIBO) ξεκινάει από τον ορισμό αυτής της οντότητας, κάτι που δεν είναι καθόλου εύκολη υπόθεση. Στις πρώτες αναφορές πριν από αρκετές δεκαετίες, ο ορισμός αυτός ήταν απλός: το SIBO είναι ένα από τα αίτια δυσαπορρόφησης στους ασθενείς με διάρροια, απώλεια βάρους, στεατόρροια και διατροφικές διαταραχές.
Το «κλασικό» SIBO οφειλόταν σε συνδυασμό διαταραχής της ανατομίας του γαστρεντερικού συστήματος, υποχλωρυδρίας και διαταραχής της κινητικότητας του εντέρου. Σύμφωνα με μελέτες σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο γαστρεντερικό σωλήνα, τα διαγνωστικά κριτήρια του SIBO καθορίστηκαν με βάση την καλλιέργεια υλικού από τη νήστιδα (το δεύτερο τμήμα του λεπτού εντέρου) και την ανάπτυξη βακτηριακών αποικιών >105 cfu/mL. Και όλοι ήταν ευχαριστημένοι!
Έλα όμως που ανακαλύφθηκε το ενδοσκόπιο μαζί με την επίπονη και τεχνικά δύσκολη λήψη υλικού από τη νήστιδα. Το συμβατικό γαστροσκόπιο μπορεί να προσεγγίσει το πολύ έως τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου και έτσι η λήψη υλικού για καλλιέργεια γινόταν από τους γαστρεντερολόγους-ενδοσκόπους από το δωδεκαδάκτυλο και όχι από τη νήστιδα όπως είχε ορισθεί αρχικώς το SIBO. Επιπλέον, ακόμη και αυτή η αναρρόφηση υγρού από το δωδεκαδάκτυλο μέσω του γαστροσκοπίου υφίστατο επιμόλυνση με άλλα μικρόβια. Για την αποφυγή αυτής της επιμόλυνσης επινοήθηκε το παρενδοσκόπιο, ένας καθετήρας εκτός του ενδοσκοπίου, χωρίς ωστόσο να γίνει ευρέως διαθέσιμος και χωρίς να ορισθούν νέα κριτήρια για το SIBO.
Αργότερα αναγνωρίσθηκε ότι το έντερο ήταν η μοναδική πηγή διαφόρων αερίων, μεταξύ των οποίων το υδρογόνο, ως παραπροϊόν του βακτηριακού μεταβολισμού μη απορροφήσιμων ή μερικώς απορροφήσιμων υδατανθράκων. Η χρήση τεστ αναπνοής μέτρησης του υδρογόνου για τον έλεγχο δυσαπορρόφησης των υδατανθράκων και τη μέτρηση του χρόνου διόδου από το στόμα στο τυφλό άνοιξε νέους ορίζοντες στα μη διαγνωστικά τεστ. Πολύ σύντομα τα τεστ αναπνοής (που συνήθως χρησιμοποιούν λακτουλόζη ως μη απορροφήσιμο υπόστρωμα υδατανθράκων) χρησιμοποιήθηκαν για να ελέγξουν τη βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου SIBO. Τα τεστ αναπνοής άνοιξαν το πλέον αμφισβητούμενο πεδίο στον έλεγχο του SIBO στο γενικό πληθυσμό.
Ποιοι παράγοντες προστατεύουν από την ανάπτυξη SIBO;
Οι παράγοντες που προστατεύουν από την ανάπτυξη SIBO στους υγιείς ανθρώπους και οι οποίοι διαταράσσονται στους ασθενείς με SIBO είναι οι εξής:
- Γαστρικό οξύ
- Χολοπαγκρεατικές εκκρίσεις
- Κινητικότητα του εντέρου
- Ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου
- Μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου
- Ειλεοτυφλική βαλβίδα
Γιατί δεν είναι αξιόπιστα τα τεστ αναπνοής στη διάγνωση SIBO;
Τα τεστ αναπνοής έχουν τα εξής πλεονεκτήματα: είναι απλά στη διενέργεια και την ερμηνεία, είναι αποδεκτά από τον ασθενή, και είναι φθηνά. Με τα τεστ αναπνοής ελέγχεται όχι μόνο το SIBO αλλά και η δυσανεξία στους υδατάνθρακες. Από τα πολλά τεστ αναπνοής που υποτίθεται ότι διαγιγνώσκουν το SIBO, μόνο δύο χρησιμοποιούνται ευρέως: το τεστ αναπνοής γλυκόζης και λακτουλόζης. Η εκπνοή ελέγχεται για παρουσία υδρογόνου και μεθανίου έπειτα από τη χορήγηση γλυκόζης ή λακτουλόζης από το στόμα.
Διάφορα διαγνωστικά κριτήρια έχουν προταθεί: τα αρχικά επίπεδα απέκκρισης υδρογόνου/μεθανίου, η πρώιμη αύξηση της απέκκρισης των αερίων σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα, και η παρουσία «διπλής κορυφής» με την πρώτη κορυφή να αναπαριστά διαταραχή της ζύμωσης του υποστρώματος σε ένα επιμολυσμένο λεπτό έντερο και τη δεύτερη κορυφή να αναπαριστά την είσοδο του υποστρώματος στο τυφλό.
Καθώς αμφισβητήθηκε η θεωρία της «διπλής κορυφής», κέρδισε την ευρεία αποδοχή η θεωρία της της «πρώιμης κορυφής». Οι ερευνητές συμπέραναν ότι «μια αύξηση του εκπνεόμενου υδρογόνου ≥20 ppm πάνω από την αρχική τιμή αναφοράς 90 λεπτά μετά από την κατάποση του υποστρώματος γλυκόζης ή λακτουλόζης θεωρείται θετική για SIBO». Παρά τον αρχικό όμως ενθουσιασμό, η θεωρία της «πρώιμης κορυφής» καταρρίφθηκε με το σκεπτικό ότι αυτή αντιστοιχεί σε αυξημένη κινητικότητα του εντέρου και όχι στο SIBO. Με την ταυτόχρονη χρήση σπινθηρογραφήματος και τεστ αναπνοής, οι Yu και συν. απέδειξαν ότι η κορυφή (ανεξάρτητα αν είναι πρώιμη ή όψιμη) αντιστοιχεί στην είσοδο του υποστρώματος γλυκόζης ή λακτουλόζης στο παχύ έντερο. Δηλαδή ο χρόνος μέχρι την κορυφή δεν αντιστοιχεί στο SIBO αλλά στην κινητικότητα του εντέρου. Οι υποστηρικτές της θεωρίας του SIBO αντέδρασαν λέγοντας ότι η πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων των τεστ υδρογόνου αναπνοής είναι μόνο 15% (και μικρότερη όταν το υπόστρωμα είναι η γλυκόζη παρά η λακτουλόζη). Η τελευταία θεωρία επίσης καταρρίφθηκε από ραδιοϊσοτοπικές μελέτες που δείχνουν ότι η γλυκόζη φτάνει στο τυφλό νωρίτερα από την εμφάνιση της κορυφής υδρογόνου στο τεστ αναπνοής.
Ο Sundin και συν. διεξήγαγαν καλλιέργειες υλικού από τη νήστιδα και τις αντιπαρέβαλαν με τεστ υδρογόνου αναπνοής στους ίδιους ασθενείς. Τα αποτελέσματα είχαν ως εξής:
- H καλλιέργεια υποεκτιμούσε σε γενικές γραμμές τον αριθμό των βακτηρίων
- Tα τεστ υδρογόνου αναπνοής και ο αριθμός των βακτηρίων από τις καλλιέργειες δεν σχετίζονταν μεταξύ τους
- H βακτηριακή υπερανάπτυξη σύμφωνα με τον ορισμό >105 cfu/mL δεν παρήγαγε επίπεδα υδρογόνου αναπνοής που να αντιστοιχούν στα διαγνωστικά όρια που είχαν θέσει τα τεστ αναπνοής
Οι ερευνητές συμπέραναν ότι η δυσαπορρόφηση γλυκόζης και όχι το SIBO ευθύνεται για το θετικό τεστ υδρογόνου αναπνοής. Η μελέτη αυτή επίσης αναδεικνύει ένα μεγάλο κενό στις γνώσεις μας, δηλαδή την εντερική χλωρίδα του λεπτού εντέρου.
Παρά την ραγδαία αύξηση των γνώσεών μας για τη μικροβιακή χλωρίδα του παχέος εντέρου, οι γνώσεις μας για τα φιλικά βακτήρια που αποικίζουν το λεπτό έντερο παραμένουν πολύ περιορισμένες. Οι μελέτες που έχουμε διαθέσιμες αφορούν τα μικρόβια του παχέος εντέρου βασισμένες σε δείγματα κοπράνων που δεν αντιστοιχούν σε καμία περίπτωση στα βακτήρια που αποικίζουν το λεπτό έντερο.
Μια άλλη πρόσφατη και συναρπαστική ανακάλυψη είναι η κάψουλα λεπτού εντέρου που μετράει τα επίπεδα αερίων εντός του λεπτού εντέρου (υδρογόνο, διοξείδιο του άνθρακα, μεθάνιο) σε πραγματικό χρόνο καθώς η κάψουλα προωθείται μέσα στον εντερικό αυλό. Παρόλα αυτά, ο αρχικός ενθουσιασμός για την κάψουλα κλονίσθηκε από τις μελέτες που δείχνουν ότι τα τεστ αναπνοής είναι αναξιόπιστα. Μελέτες με αυτήν την κάψουλα διενεργήθηκαν σε υγιείς εθελοντές και έδειξαν ξεκάθαρα ότι η κατάποση γλυκόζης 40 g πράγματι απορροφάται ελλιπώς στο λεπτό έντερο και καταλήγει σε ζύμωση στο παχύ έντερο παράγοντας την «πρώιμη κορυφή» στο τεστ αναπνοής.
Υπάρχουν θεραπείες που βελτιώνουν το σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης του λεπτού εντέρου SIBO;
Ναι, η ριφαξιμίνη είναι αποτελεσματική στην εξάλειψη του SIBO και τη βελτίωση των συμπτωμάτων και τα αντιβιοτικά φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικά στους ασθενείς με σκληρόδερμα και SIBO, αλλά εκτός από αυτά, δεν υπάρχει κάτι που να καθοδηγεί τον κλινικό στη διάγνωση του συνδρόμου και στη λήψη των αποφάσεων.
Σε ό,τι αφορά τα προβιοτικά φαίνεται ότι βοηθούν στην εξάλειψη του SIBO αλλά δεν είναι αποτελεσματικά στην πρόληψή του συνδρόμου βακτηριακής υπερανάπτυξης του λεπτού εντέρου.
Συμπεράσματα
Η τεχνολογία που χρησιμοποιείται σήμερα δεν είναι τόσο αξιόπιστη όσο νομίζαμε προηγουμένως και συνεπώς τα συμπεράσματα των μελετών που δείχνουν ότι το SIBO είναι η αιτία κάποιας πάθησης ή λειτουργικής διαταραχής είναι εσφαλμένα. Η τεχνολογία ασφαλώς και εξελίσσεται και στο μέλλον ίσως υπάρξει τρόπος μέτρησης του ακριβή αριθμού της φυσιολογικής βακτηριακής χλωρίδας του λεπτού εντέρου και όλων των μεταβολιτών της (πέρα από το υδρογόνο και το μεθάνιο που ήδη γνωρίζουμε). Πώς αλλιώς θα μπορούσε κάποιος να εξηγήσει πώς οι ηλικιωμένοι, που θεωρείται ότι δεν διαθέτουν μεγάλη βιοποικιλότητα εντερικής χλωρίδας, είναι περισσότερο πιθανόν να αναπτύξουν SIBO. Τέλος, η βακτηριακή λειτουργία μπορεί να είναι πιο σημαντική από τους απόλυτους αριθμούς των βακτηρίων και έτσι στο μέλλον ίσως η μεταβολομική να υπερισχύσει της θεωρίας του SIBO.
Βιβλιογραφία
- Quigley EMM. The Spectrum of Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO). Curr Gastroenterol Rep 2019 Jan 15;21:3.
- Bushyhead D, Quigley EMM. Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management. Gastroenterology 2022 Sep;163:593-607.