Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

Τι είναι η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα;

Η ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα είναι μια χρόνια νόσος, ανοσολογικής αρχής (δηλαδή από παραγωγή αντισωμάτων στον οργανισμό), η οποία χαρακτηρίζεται κλινικά από συμπτώματα οισοφαγικής δυσλειτουργίας και ιστολογικά από αύξηση των ηωσινόφιλων κυττάρων στον βλεννογόνο του οισοφάγου, ενώ φυσιολογικά δεν θα έπρεπε να υπάρχουν σε μεγάλα επίπεδα. Η αιτιολογία του είναι άγνωστη, αλλά θεωρείται ότι προκαλείται από αλλεργίες σε τρόφιμα. Εμφανίζεται συχνότερα στα μέλη της ίδιας οικογένειας.

Στο παρακάτω σχήμα φαίνονται οι δύο προτεινόμενες οδοί πρόκλησης της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας (φλεγμονή του οισοφάγου) στις οποίες συμμετέχουν τα ηωσινόφιλα, τα μαστοκύτταρα, τα πλασματοκύτταρα, τα Th2 και Β λεμφοκύτταρα. Στην κύρια οδό υπάρχει αυξημένος τίτλος περιφερικών ηωσινοφίλων, ενώ στην εναλλακτική οδό πρόκλησης ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας τα περιφερικά ηωσινόφιλα είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Συνεπώς, η περιφερική ηωσινοφιλία δεν θέτει απαραίτητα τη διάγνωση ή την υπόνοια της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας για την οποία απαιτείται γαστροσκόπηση και βιοψίες οισοφάγου.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας;

Ποιες άλλες παθήσεις περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας;

Η διαφορική διάγνωση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας περιλαμβάνει τις εξής παθήσεις:

• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
• Ηωσινοφιλία οισοφάγου που ανταποκρίνεται στα PPI
• Ηωσινοφιλικές παθήσεις του γαστρεντερικού
• Λοιμώξεις του οισοφάγου (από μύκητες, ιούς, παράσιτα)
• Νόσος του Crohn
• Κοιλιοκάκη
• Αχαλασία
• Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο
• Πέμφιγα
• Αγγειίτιδα
• Νόσοι συνδετικού ιστού
• Υπερευαισθησία σε φάρμακα
• Νόσος μοσχεύματος έναντι του ξενιστή

Υπάρχει ειδική εξέταση;

Ναι. Ο γαστρεντερολόγος αφού λάβει ιστορικό και σας εξετάσει κλινικά, θα σας συστήσει να κάνετε γαστροσκόπηση.

Στην γαστροσκόπηση, θα σας χορηγηθεί ενδοφλεβίως φάρμακο (μέθη ή αναισθησία) για να σας βοηθήσει να χαλαρώσετε ή να κοιμηθείτε. Στη συνέχεια, ο γαστρεντερολόγος-ενδοσκόπος θα εισαγάγει ένα λεπτό, εύκαμπτο σωλήνα στο στόμα σας και θα τον προωθήσει στον οισοφάγο. Ο σωλήνας διαθέτει κάμερα που συνδέεται σε οθόνη ώστε να γίνει έλεγχος στον οισοφάγο. Ο γαστρεντερολόγος έχει την δυνατότητα κατά την γαστροσκόπηση να λάβει βιοψίες από τον οισοφάγο ώστε να γίνει έλεγχος από τον παθολογοανατόμο εάν παρατηρούνται ηωσινόφιλα κύτταρα στον βλεννογόνο, γεγονός που θα θέσει την διάγνωση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας.

Σημειώνεται ότι επί παρουσίας οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση, ενδεχομένως να ανευρίσκονται ηωσινόφιλα στον κατώτερο οισοφάγο, γιαυτό θα πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες από δύο επίπεδα (κατώτερο και μέσο οισοφάγο) σε ξεχωριστά φιαλίδια. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας που έθεσε το 2013 το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας είναι τα ακόλουθα:

• Συμπτώματα που σχετίζονται με δυσλειτουργία του οισοφάγου
• Βιοψίες οισοφάγου που δείχνουν φλεγμονή με υπεροχή των ηωσινοφίλων τουλάχιστον 15 ηωσινόφιλα κατά οπτικό πεδίο σε μεγάλη μεγέθυνση 400x
• Ηωσινοφιλία στον βλεννογόνο αποκλειστικά του οισοφάγου που επιμένει μετά από 2 μήνες θεραπείας με PPI
• Αποκλεισμός δευτερογενών αιτίων οισοφαγικής ηωσινοφιλίας
• Η κλινική και ιστολογική ανταπόκριση στη θεραπεία με τοπικά στεροειδή από το στόμα ή με τη δίαιτα αποκλεισμού ενισχύει τη διάγνωση αλλά δεν απαιτείται ως διαγνωστικό κριτήριο

Στο παρακάτω Σχήμα παρατίθεται ο διαγνωστικός αλγόριθμος της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας

Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα: Θεραπεία

Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει αλλαγές στη διατροφή και χορήγηση φαρμάκων. Σχετικά με τις αλλεργίες στις τροφές ίσως χρειαστεί να επισκεφθείτε κάποιον αλλεργιολόγο ο οποίος θα σας υποβάλει σε ειδικές εξετάσεις για να διαπιστωθεί σε ποια τρόφιμα έχετε αλλεργία. Στη συνέχεια ένας διαιτολόγος θα καθορίσει το διαιτολόγιό σας που δεν θα περιλαμβάνει τα τρόφιμα που σας προκαλούν αλλεργία, ενώ θα διασφαλίσει ότι λαμβάνετε όλα τα απαραίτητα συστατικά, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία που ενδεχομένως να μην λαμβάνετε λόγω της αφαίρεσης των τροφών που σας προκαλούν αλλεργία. Μετά τη βελτίωση των συμπτωμάτων ενδεχομένως να μπορέσετε να ξαναβάλετε στη διατροφή σας κάποια από τα τρόφιμα που αποκλείσατε από το διαιτολόγιό σας λόγω της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, η κορτιζόνη με τη μορφή εισπνοών ή σε διασπειρόμενα δισκία και οι βιολογικοί παράγοντες (ομαλιζουμάμπη και δουπιλουμάμπη). Τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται ως πρώτης γραμμής θεραπεία στην ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα. Τα κορτικοστεροειδή συμβάλλουν στη μείωση της φλεγμονής με την προσκόλλησή τους στους υποδοχείς των ανοσοποιητικών κυττάρων και τη μείωση της απελευθέρωσης ουσιών που εμπλέκονται στη διαδικασία δημιουργίας φλεγμονής.

Πρόσφατη μελέτη σε 100 ασθενείς έδειξε ότι η από του στόματος βουδεσονίδη (Jorveza) σε σύγκριση με τη φλουτικαζόνη για 8 εβδομάδες είχε παρόμοια αποτελεσματικότητα σε ότι αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων, ενδοσκοπικών ευρημάτων και της ιστολογικής εικόνας. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 2 mg βουδεσονίδης ως ένα δισκίο του 1 mg το πρωί και ένα το βράδυ. Η συνήθης διάρκεια της θεραπείας είναι 6 εβδομάδες. Για ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά κατά τη διάρκεια των 6 εβδομάδων, η θεραπεία μπορεί να επεκταθεί σε έως και 12 εβδομάδες. Το σκεύασμα χορηγείται μόνο σε ενήλικες (ηλικίας άνω των 18 ετών). Η κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια των γλυκοκορτικοειδών είναι οι μυκητιασικές λοιμώξεις του στόματος, του φάρυγγα και του οισοφάγου.

Η ομαλιζουμάμπη (omalizumab, Xolair) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα που μπλοκάρει την παραγωγή IgE αντισωμάτων (εναλλακτική οδός πρόκλησης ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας). Έχει αναφερθεί όφελος από τη χορήγηση omalizumab σε ασθενείς με χαμηλό τίτλο ηωσινοφίλων στο αίμα. Η ιντερλευκίνη 13 (IL-13) είναι μια σημαντική κυτταροκίνη που εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας. Σε πρόσφατη μελέτη φάσης 2, χορηγήθηκαν 180 ή 360 mg μονοκλωνικού αντισώματος έναντι της IL-13 μία φορά την εβδομάδα για 16 εβδομάδες και έγινε σύγκριση με ομάδα ελέγχου (placebo). Και οι δύο ομάδες είχαν σημαντική μείωση στον αριθμό των ηωσινοφίλων, και βελτίωση της ενδοσκοπικής βαρύτητας και της ιστολογικής εικόνας. Αν και δεν καταγράφηκε σημαντική βελτίωση στη δυσφαγία, η μελέτη πιθανόν να μην είχε τον απαραίτητο αριθμό ασθενών για να αναδείξει στατιστική σημαντικότητα. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να αποσαφηνισθεί ο ρόλος του αποκλεισμού της IL-13 στην αντιμετώπιση της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας.

Η δουπιλουμάμπη (dupilumab, Dupixent) ενδείκνυται για άτομα ηλικίας 12 ετών και άνω, με σωματικό βάρος τουλάχιστον 40 κιλών, τα οποία δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI). Σε κλινικές μελέτες φάσης 3, η εβδομαδιαία υποδόρια χορήγηση 300 mg οδήγησε σε σημαντική βελτίωση της δυσφαγίας, σε ιστολογική ύφεση (≤6 ηωσινόφιλα ανά οπτικό πεδίο υψηλής μεγέθυνσης) και σε βελτίωση των ενδοσκοπικών ευρημάτων. Διερευνήθηκε επίσης σχήμα χορήγησης κάθε δεύτερη εβδομάδα, ωστόσο η εβδομαδιαία χορήγηση αποδείχθηκε πιο αποτελεσματική στη μείωση των συμπτωμάτων της δυσφαγίας. Το dupilumab στοχεύει στην υπομονάδα του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-4 (IL-4rα), μπλοκάροντας τις ιντερλευκίνες 4 και 13, που εμπλέκονται κεντρικά στον φλεγμονώδη καταρράκτη τύπου 2 της ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας. Επειδή σε γενικές γραμμές δεν απαιτείται έλεγχος λοιμώξεων ή θεραπευτική παρακολούθηση των επιπέδων του φαρμάκου, το dupilumab θεωρείται σχετικά ασφαλές, με συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια τις αντιδράσεις στο σημείο έγχυσης.

Ο γαστρεντερολόγος σας θα σας δώσει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για την αντιμετώπιση της περίπτωσής σας. Εφόσον συνυπάρχει στένωση του οισοφάγου, ενδεχομένως να χρειαστούν διαστολές που θα γίνουν ενδοσκοπικά από τον γαστρεντερολόγο. Ο γαστρεντερολόγος σας θα σας δώσει πληροφορίες για τον τρόπο και τους κινδύνους αυτής της επέμβασης.

Στην επόμενη Εικόνα φαίνεται ο αλγόριθμος διαχείρισης των ασθενών με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.

Βιβλιογραφία

1. Dellon ES, Muir AB, Katzka DA, Shah SC, Sauer BG, Aceves SS, Furuta GT, Gonsalves N, Hirano I. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis. Am J Gastroenterol 2025;120:31-59.