Γαστροπάρεση: Νέες κατευθυντήριες οδηγίες AGA 2025
Η γαστροπάρεση είναι σύνδρομο καθυστερημένης γαστρικής κένωσης στερεών χωρίς μηχανική απόφραξη, με κύρια συμπτώματα ναυτία, έμετο, πρώιμο κορεσμό και μεταγευματικό αίσθημα πληρότητας. Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας (AGA, Οκτώβριος 2025) τυποποιούν τη διάγνωση και προτείνουν θεραπευτική στρατηγική με 12 συστάσεις, κυρίως υπό προϋποθέσεις ή «conditional», λόγω περιορισμών της τεκμηρίωσης· τονίζεται η κοινή λήψη αποφάσεων με τον ασθενή.
Διάγνωση με 4ωρη μελέτη γαστρικής κένωσης
Σύσταση: Αποθαρρύνεται η μελέτη 2 ωρών (ή βραχύτερη) έναντι της 4ωρης μελέτης για την τεκμηρίωση καθυστέρησης της γαστρικής κένωσης.
Εφαρμογή:
Προηγείται αποκλεισμός εναλλακτικών/συνυπαρχουσών αιτιών, ιδίως όταν κυριαρχεί το κοιλιακό άλγος.
Η 4ωρη μέτρηση γίνεται με άμεση μέτρηση στο 4ωρο, όχι μαθηματική εξαγωγή από μετρήσεις σε πρωιμότερα χρονικά σημεία.
Απομάκρυνση παραγόντων που αλλοιώνουν την κένωση (υπεργλυκαιμία, οπιοειδή, αγωνιστές GLP-1, προκινητικά) πριν την εξέταση.
Ισχύει για σπινθηρογράφημα και για τεστ εκπνοής σταθερών ισοτόπων (13C).
Εξειδικευμένα πρότυπα γεύματα 4ώρου: Eggbeaters®, «real eggs» ή 13C-spirulina (ανάλογα με μέθοδο/εργαστήριο).
Με την ομοιόμορφη χρήση 4ώρου πρωτοκόλλου, ασθενείς φυσιολογικοί στις 2 ώρες ενδέχεται να ταξινομηθούν ως πάσχοντες από καθυστερημένη γαστρική κένωση στο 4ωρο.
Γενικές αρχές πριν από φαρμακευτική αγωγή
Βελτιστοποίηση γλυκαιμικού ελέγχου στους διαβητικούς.
Ανασκόπηση αγωγής και διακοπή φαρμάκων που καθυστερούν την κένωση (π.χ. οπιοειδή, GLP-1 RA).
Διαιτητική παρέμβαση ως θεμέλιο: μικρά/συχνά γεύματα, χαμηλά σε λιπαρά και υπόλειμμα, «small-particle» δίαιτα. Η δίαιτα αυτή συνίσταται στην κατανάλωση τροφών πολύ μαλακής ή πολτοποιημένης υφής, χωρίς σκληρές ίνες, φλούδες ή σπόρους. Τα γεύματα θα πρέπει να έχουν χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος και υπόλειμμα, ώστε να διευκολύνεται η ταχύτερη γαστρική κένωση και να μειώνονται συμπτώματα όπως η ναυτία, ο πρώιμος κορεσμός και η μεταγευματική πληρότητα. Η δίαιτα αυτή βοηθά το στομάχι να αδειάζει πιο ομαλά, αποτελεί το πρώτο βήμα πριν από τη φαρμακευτική αγωγή και εφαρμόζεται πάντοτε υπό την καθοδήγηση γαστρεντερολόγου ή κλινικού διαιτολόγου.
Αντιεμετικά κατ’ επίκληση για συμπτωματική ανακούφιση (π.χ. 5-HT3 ανταγωνιστές, H1 ανταγωνιστές, D2 αντιεμετικά) – δεν επιταχύνουν την κένωση.
Επανεκτίμηση αποτελεσματικότητας/ανοχής κάθε φαρμάκου στις 4–8 εβδομάδες.
Φαρμακευτική θεραπεία πρώτης γραμμής
Μετοκλοπραμίδη – Conditional, χαμηλή βεβαιότητα
Προτείνεται ως αρχική προκινητική επιλογή.
Τυπική δοσολογία: 5 mg πριν τα γεύματα με δυνατότητα αύξησης στα 10 mg· ενδορινική μορφή 15 mg πριν τα γεύματα και στην κατάκλιση.
Προ της έναρξης: ενημέρωση για τον κίνδυνο όψιμης δυσκινησίας (tardive dyskinesia) (προειδοποίηση «black box» FDA). Η όψιμη δυσκινησία είναι μια νευρολογική διαταραχή που προκαλεί ακούσιες και επαναλαμβανόμενες κινήσεις, συνήθως στο πρόσωπο, τα χείλη, τη γλώσσα, τα άκρα ή τον κορμό. Συχνά εμφανίζεται ως παρενέργεια της μακροχρόνιας χρήσης αντιψυχωσικών φαρμάκων, αν και άλλες αιτίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν την ίδια κατάσταση. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν μετά από μήνες ή χρόνια λήψης φαρμάκων και η κατάσταση μπορεί να γίνει μόνιμη ακόμη και μετά τη διακοπή της αιτίας.
Πρακτικές ανοχής: χαμηλή έναρξη/σταδιακή τιτλοποίηση, και «διαλείμματα» 1–4 εβδομάδων ανά 8–12 εβδομάδες.
Αξιολόγηση κλινικού οφέλους/ανεπιθυμήτων στις 4–8 εβδομάδες και κατόπιν τακτική παρακολούθηση.
Ερυθρομυκίνη – Conditional, πολύ χαμηλή βεβαιότητα
Ωφέλεια ως προκινητικό μέσω αγωνισμού υποδοχέων μοτιλίνης (όχι ως αντιεμετικό).
Χαμηλές δόσεις: ~40–150 mg από το στόμα, 30′ πριν από γεύματα· συχνά απαιτούνται «διαλείμματα» (π.χ. 3 εβδομάδες εντός/1 εκτός) λόγω ταχυφυλαξίας.
Προσοχή σε αλληλεπιδράσεις (CYP3A), παράταση QT και κίνδυνο αντοχής με παρατεταμένη χρήση.
Τι δεν συνιστάται ως πρώτη γραμμή (αλλά μπορεί να εξεταστεί επιλεκτικά)
Δομπεριδόνη – Conditional, πολύ χαμηλή βεβαιότητα: αποθαρρύνεται ως αρχική επιλογή· χρήσιμη όταν υπάρχουν νευρολογικές ανεπιθύμητες από μετοκλοπραμίδη ή/και νόσος Parkinson. Απαιτούνται K⁺/Mg²⁺ και ΗΚΓ (QTc) πριν/κατά τη θεραπεία. Στις ΗΠΑ διατίθεται μόνο μέσω FDA IND.
Προυκαλοπρίδη – Conditional, πολύ χαμηλή βεβαιότητα: όχι πρώτη γραμμή· πιθανή επιλογή σε ιδιοπαθή γαστροπάρεση, ιδίως όταν συνυπάρχει χρόνια ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα. Παρακολούθηση για σπάνιο κίνδυνο καταθλιπτικής συμπτωματολογίας/αυτοκτονικού ιδεασμού.
Απρεπιτάντη – Conditional, χαμηλή βεβαιότητα: όχι πρώτη γραμμή· μπορεί να βοηθήσει σε επίμονη ναυτία/έμετο όταν 5-HT3 ανταγωνιστές και λοιπά αντιεμετικά αποτυγχάνουν. Δεν επηρεάζει τη γαστρική κινητικότητα.
Νορτριπτυλίνη – Conditional, χαμηλή βεβαιότητα: όχι ως πρώτη γραμμή για γαστροπάρεση· χρήσιμη ως περιφερικός νευρορυθμιστής όταν συν-υπάρχει επιγαστραλγία/ευερέθιστο έντερο ή έντονος πόνος. Επιλογή τρικυκλικού με λιγότερα αντιχολινεργικά, χαμηλή έναρξη και αργή τιτλοποίηση.
Βουσπιρόνη – Conditional, πολύ χαμηλή βεβαιότητα: όχι πρώτη γραμμή· μπορεί να εξεταστεί επί πρώιμου κορεσμού/μετεωρισμού ως προενισχυτής χάλασης θόλου.
Κανναβιδιόλη (CBD) – Conditional, χαμηλή βεβαιότητα: αποθαρρύνεται εκτός κλινικών δοκιμών· τα διαθέσιμα σκευάσματα έχουν μη ρυθμισμένη ισχύ και ετερογένεια· κίνδυνος υπερέμεσης κανναβινοειδών όταν συνυπάρχει THC.
Πότε η γαστροπάρεση θεωρείται «ανθεκτική στη θεραπεία»;
Ο ασθενής παρουσιάζει τα κύρια συμπτώματα (ναυτία, έμετος, πρώιμος κορεσμός/μεταγευματική πληρότητα) και τεκμηριωμένη καθυστέρηση κένωσης σε 4ωρη εξέταση, χωρίς άλλη αιτία, και έχουν αποτύχει τουλάχιστον δύο θεραπείες (προκινητικό και αντιεμετικό). Η φροντίδα είναι διεπιστημονική (γαστρεντερολόγος, διαιτολόγος, ενδοκρινολόγος/διαβητολόγος· κατά περίπτωση επεμβατικός ενδοσκόπος/χειρουργός) με συστηματική αξιολόγηση θρέψης· προτιμάται από του στόματος ή, αν απαιτείται, εντερική σίτιση· παρεντερική σπάνια λόγω επιπλοκών.
Επεμβατικές παρεμβάσεις: τι δεν προτείνεται σε ρουτίνα;
Ενδοπυλωρική έγχυση βοτουλινικής τοξίνης (BTI) – Conditional, πολύ χαμηλή βεβαιότητα: όχι σε ρουτίνα· πιθανή βραχεία ανακούφιση με ανάγκη συχνών επαναλήψεων (~κάθε 3 μήνες) και κίνδυνο ουλοποίησης που δυσχεραίνει επόμενες παρεμβάσεις.
G-POEM (ενδοσκοπική πυλωρομυοτομή) – Conditional, χαμηλή βεβαιότητα: όχι ρουτίνα· επιλεκτικά σε αποτυχημένη συντηρητική αγωγή, τεκμηριωμένη καθυστέρηση (ενδεικτικά ≥20% κατακράτηση στο 4ωρο με πρότυπο γεύμα) και συμπτώματα ≥6–12 μήνες.
Χειρουργικές επεμβάσεις πυλωρού (πυλωρομυοτομή/πυλωροπλαστική) – Καμία σύσταση λόγω έλλειψης τεκμηρίωσης
Γαστρική ηλεκτρική διέγερση (GES) – Conditional, πολύ χαμηλή βεβαιότητα: όχι ρουτίνα· όταν χρησιμοποιείται, στοχεύει κυρίως σε ναυτία/έμετο και όχι στον κοιλιακό πόνο.
Πλαίσιο κλινικής πρακτικής
Η διάγνωση απαιτεί ορθή τεχνική 4ώρου πρωτοκόλλου και αποφυγή συγχυτικών παραγόντων (confounders).
Η θεραπεία ξεκινά με διαιτητικά μέτρα και απομάκρυνση φαρμάκων που επιβραδύνουν την κένωση, ακολουθεί τεκμηριωμένη χρήση μετοκλοπραμίδης ή ερυθρομυκίνης με προσεκτική παρακολούθηση.
Οι υπόλοιπες φαρμακευτικές και επεμβατικές επιλογές εφαρμόζονται επιλεκτικά μέσω κοινής λήψης αποφάσεων, δεδομένου του επιπέδου τεκμηρίωσης.
Βιβλιογραφία: Staller K, Parkman HP, Greer KB, Leiman DA, Zhou MJ, Singh S, Camilleri M, Altayar O; AGA Clinical Guidelines Committee. AGA Clinical Practice Guideline on Management of Gastroparesis. Gastroenterology 2025;169:828-861.