Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: Παθοφυσιολογία
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δηλαδή η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, δεν είναι απαραίτητα παθολογική. Σε φυσιολογικές συνθήκες, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση παρατηρείται κυρίως μετά τα γεύματα, έχει μικρή διάρκεια, δεν προκαλεί συμπτώματα και σπάνια συμβαίνει κατά τη διάρκεια του ύπνου. Όταν όμως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση προκαλεί σοβαρή ενόχληση ή βλάβες στον οισοφάγο (οισοφαγίτιδα), τότε χαρακτηρίζεται ως παθολογική και η κατάσταση ονομάζεται γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ). Δεν παρουσιάζουν όλοι οι ασθενείς με ΓΟΠΝ ορατές αλλοιώσεις κατά την μακροσκοπική εξέταση με γαστροσκόπηση· η νόσος καλύπτει ένα ευρύ φάσμα, από τη μη διαβρωτική μορφή έως τη διαβρωτική οισοφαγίτιδα και τον οισοφάγο Barrett.
Παθογενετικοί μηχανισμοί της ΓΟΠΝ
Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα σε επιβλαβείς παράγοντες (όπως συχνότητα και οξύτητα της παλινδρόμησης) και αμυντικούς μηχανισμούς (όπως η προστασία του βλεννογόνου και η κένωση του οισοφάγου). Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια και η ένταση της επαφής του οισοφάγου με τα γαστρικά υγρά, τόσο μεγαλύτερη η βλάβη.
Αντίθετα με την παλαιότερη θεωρία της «χημικής καύσης» του οισοφάγου, η σύγχρονη προσέγγιση αναγνωρίζει τον ρόλο της φλεγμονής μέσω κυτταροκινών ως βασικό παθογενετικό μηχανισμό. Οι πρώτες αλλοιώσεις εντοπίζονται βαθιά στην επιφάνεια του βλεννογόνου, με διάνοιξη των διακυτταρικών χώρων και υπερπλασία των βασικών κυττάρων.
Αντιπαλινδρομικός μηχανισμός: Ανατομία και λειτουργία
Η αντιπαλινδρομική βαλβίδα του στομάχου αποτελείται από τρία βασικά στοιχεία:
Κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ): Μυϊκός δακτύλιος που παραμένει κλειστός μεταξύ των γευμάτων
Σκέλη διαφράγματος: Εξωτερικός σφιγκτήρας που ενεργοποιείται κατά την αναπνοή και την κοιλιακή πίεση
Βαλβίδα της γαστροοισοφαγικής συμβολής και γωνία του His: Δομές που επιτρέπουν τη μονόδρομη ροή περιεχομένου από τον οισοφάγο στο στομάχι
Η συνδυαστική δράση αυτών των μηχανισμών εξασφαλίζει τη σωστή λειτουργία της γαστροοισοφαγικής συμβολής.
Παροδική χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ) και ερυγές (ρέψιμο)
Οι παροδικές χαλάσεις του ΚΟΣ (TLESRs) είναι φυσιολογικά αντανακλαστικά που επιτρέπουν το ρέψιμο. Ωστόσο, σε άτομα με ανεπάρκεια κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα ή διαφραγματοκήλη, αυτές οι χαλάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική παλινδρόμηση.
Διαφραγματοκήλη και απορρύθμιση του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού
Η διαφραγματοκήλη αποτελεί βασικό αιτιολογικό παράγοντα της ΓΟΠΝ. Προκαλεί:
Μετακίνηση του ΚΟΣ προς το θώρακα
Χαλάρωση των συνδέσμων του οισοφάγου
Απώλεια της γωνίας του His και της λειτουργίας της βαλβίδας
Μειωμένη πίεση του ΚΟΣ
Ανεπαρκή λειτουργία του διαφράγματος
Αυτές οι αλλαγές επιτρέπουν την παλινδρόμηση ακόμα και με μικρές αυξήσεις της γαστρικής πίεσης, ιδιαίτερα στην ύπτια θέση.
Ιδιότητες του παλινδρομούντος περιεχομένου
Η σοβαρότητα της οισοφαγικής βλάβης σχετίζεται με:
Το pH: Όσο πιο όξινο (<2), τόσο πιο επιβλαβές
Παρουσία πεψίνης: Επιταχύνει τις αλλοιώσεις
Χολικά άλατα: Συνήθως εμφανίζονται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο στομάχι
Η ύπαρξη του λεγόμενου “acid pocket” (θύλακα οξέος) στο ανώτερο τμήμα του στομάχου μετά από γεύματα εντείνει περαιτέρω την επαφή του οξέος με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου.
Διαταραχή καθαρισμού του οισοφάγου
Η απομάκρυνση του οξέος γίνεται:
Μηχανικά με περισταλτικά κύματα
Χημικά με την ουδέτεροποίηση από το σάλιο
Παράγοντες που εμποδίζουν αυτήν τη διαδικασία είναι:
Ανεπαρκής κινητικότητα του οισοφάγου
Αντι-παλίνδρομη ροή (re-reflux)
Μειωμένη σιελόρροια, όπως κατά τον ύπνο ή σε καπνιστές
Υπερευαισθησία και αντίληψη του πόνου
Σε πολλούς ασθενείς τα συμπτώματα δεν συμβαδίζουν με την ενδοσκοπική εικόνα. Υπάρχουν περιπτώσεις σπλαχνικής υπερευαισθησίας, όπου ακόμη και φυσιολογικά επεισόδια παλινδρόμησης προκαλούν έντονα συμπτώματα. Αντίθετα, κάποιοι ασθενείς με σοβαρές αλλοιώσεις παρουσιάζουν ελάχιστα συμπτώματα λόγω υποευαισθησίας.
Η ένταση των συμπτωμάτων σχετίζεται με τη θέση και την ευαισθησία των νευρικών αισθητικών απολήξεων του οισοφαγικού βλεννογόνου και την παρουσία υποδοχέων TRPV1, που ενεργοποιούνται από το οξύ.
Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην παθοφυσιολογία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
1. Παχυσαρκία
Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, το μέγεθος του θύλακα οξέος (“acid pocket”) και η εμφάνιση διαφραγματοκήλης εξηγούν τη σύνδεση της παχυσαρκίας με τη ΓΟΠΝ.
2. Εγκυμοσύνη και ορμόνες
Η προγεστερόνη και τα οιστρογόνα μειώνουν τον τόνο του ΚΟΣ, προκαλώντας καούρες.
3. Τροφές και φάρμακα
Λιπαρές τροφές, σοκολάτα, αλκοόλ, νικοτίνη, καφεΐνη, καθώς και φάρμακα όπως τα αντιχολινεργικά, νιτρώδη, οπιοειδή και τα φάρμακα για στυτική δυσλειτουργία προκαλούν ή επιδεινώνουν τη ΓΟΠΝ.
4. Ψυχολογικοί παράγοντες
Το στρες και η στέρηση ύπνου επιδεινώνουν την αντιληπτή ένταση των συμπτωμάτων. Η υπερεπαγρύπνηση αυξάνει την αντίληψη πόνου και προκαλεί φαύλο κύκλο άγχους.
5. Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H. pylori)
Η σχέση του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με τη ΓΟΠΝ είναι περίπλοκη. Σε αρκετές περιπτώσεις, η παρουσία του Ελικοβακτηριδίου μπορεί να παρέχει προστατευτικό ρόλο, μειώνοντας την έκκριση γαστρικού οξέος.
Συμπερασματικά
Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) είναι πολυπαραγοντική νόσος, που επηρεάζεται από μηχανικούς, χημικούς, νευρικούς και ψυχολογικούς παράγοντες. Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας της είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και τη σωστή θεραπευτική προσέγγιση.