Διατροφικός οδηγός για νόσο του Crohn και ελκώδη κολίτιδα

Διατροφικός οδηγός για τις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (νόσος του Crohn και ελκώδης κολίτιδα)

Γράφει ο Γιώργος Αναστασιάδης, Κλινικός Διαιτολόγος – Διατροφολόγος MSc, Θεσσαλονίκη, τηλ. 6981018246, email: anastasiadis.diet@yahoo.com

Τι είναι οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΝΕ);

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΝΕ) είναι χρόνιες, ανοσολογικά διαμεσολαβούμενες φλεγμονώδεις παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος. Οι δύο κύριες μορφές τους είναι:

1. Νόσος του Crohn: μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα, από το στόμα έως τον πρωκτό, και η φλεγμονή συχνά διαπερνά ολόκληρο το τοίχωμα του εντέρου
2. Ελκώδης κολίτιδα: προκαλεί χρόνια φλεγμονή και έλκη στον βλεννογόνο του παχέος εντέρου και του ορθού

Βασικά χαρακτηριστικά των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νόσων του εντέρου (ΙΦΝΕ)

• Χρόνια πορεία: εναλλαγή περιόδων έξαρσης και περιόδων ύφεσης
• Συμπτώματα: κοιλιακό άλγος, κράμπες, διάρροια (συχνά με αίμα ή βλέννη), απώλεια βάρους, κόπωση και πυρετός
• Αίτια: δεν είναι πλήρως γνωστά. Θεωρείται ότι οφείλονται σε αλληλεπίδραση γενετικής προδιάθεσης, περιβαλλοντικών παραγόντων και δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού

Διατροφή: γενικές αρχές σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας ΙΦΝΕ (ECCO 2025)

• Υγιεινή διατροφή: αν δεν έχει συστηθεί συγκεκριμένη διατροφική παρέμβαση από επαγγελματία υγείας με εμπειρία στις ΙΦΝΕ, ακολουθούνται οι γενικές οδηγίες υγιεινής διατροφής του γενικού πληθυσμού [1, Οδηγία 1].
• Κλινικός διαιτολόγος: όλοι οι ασθενείς με ΙΦΝΕ πρέπει να έχουν πρόσβαση σε διαιτολόγο με εμπειρία στις ΙΦΝΕ. Οι περιοριστικές δίαιτες ενέχουν διατροφικούς και ψυχολογικούς κινδύνους και απαιτούν εξειδικευμένη παρακολούθηση [1, Οδηγία 2].
• Οι περισσότερες διατροφικές παρεμβάσεις βασίζονται σε δεδομένα χαμηλής ποιότητας. Συχνά εφαρμόζονται παράλληλα με τη φαρμακευτική θεραπεία και όχι αντί γι’ αυτήν [1].

Διατροφική θεραπεία για την πρόκληση και τη διατήρηση ύφεσης

Νόσος του Crohn

• Αποκλειστική εντερική διατροφή (EEN): όλα τα γεύματα αντικαθίστανται με θρεπτικό διάλυμα για συνήθως 6-8 εβδομάδες. Είναι αποτελεσματική για την πρόκληση κλινικής και ενδοσκοπικής ύφεσης σε παιδιά (επίπεδο τεκμηρίωσης 1) και ενήλικες (επίπεδο 2) με ήπια έως μέτρια νόσο [1, Οδηγία 3.1]. Τα ποσοστά ύφεσης είναι υψηλότερα στα παιδιά (περίπου 83%) απ’ ό,τι στους ενήλικες (περίπου 43-45%), και σε ενήλικες η αποτελεσματικότητα εξαρτάται από την ανοχή και τη συμμόρφωση [1, 2]. Τα πολυμερή σκευάσματα είναι εξίσου αποτελεσματικά με τα στοιχειώδη και συνιστώνται [1, Οδηγία 3.3].
• Δίαιτα αποκλεισμού νόσου Crohn (CDED) με μερική εντερική διατροφή (PEN): συνιστάται για πρόκληση ύφεσης στα παιδιά και μπορεί να εξεταστεί στους ενήλικες με ήπια έως μέτρια νόσο [1, Οδηγία 5.1, 3, 4]. Η CDED χωρίς PEN δεν έχει επαρκή τεκμηρίωση [1, Οδηγία 5.2], και για τη διατήρηση της ύφεσης τα στοιχεία είναι επίσης ανεπαρκή [1, Οδηγία 5.4].
• Μερική εντερική διατροφή (PEN): για την πρόκληση ύφεσης η PEN ≤50% των ενεργειακών αναγκών δεν συνιστάται [1, Οδηγία 3.2]. Για τη διατήρηση της ύφεσης μπορεί να εξεταστεί, και τα πιο πειστικά στοιχεία αφορούν κάλυψη >35% των ημερήσιων ενεργειακών αναγκών. Η βέλτιστη διάρκεια και ο ψυχολογικός αντίκτυπος της μακροχρόνιας χρήσης δεν είναι γνωστά [1, Οδηγία 4.1, 5].
• Παρεντερική διατροφή: δεν συνιστάται ως θεραπεία ύφεσης λόγω κινδύνου επιπλοκών [1, Οδηγία 6].

Ελκώδης κολίτιδα

• Η EEN και η PEN δεν συνιστώνται για την πρόκληση ύφεσης [1, Οδηγία 3.4].
• Κουρκουμίνη: μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά στη μεσαλαζίνη για πρόκληση ύφεσης σε ήπια έως μέτρια νόσο, και υπάρχουν στοιχεία υπέρ της για διατήρηση της ύφεσης. Η βέλτιστη δόση, ο τύπος σκευάσματος και η διάρκεια δεν είναι σαφή. Δεν συνιστάται στη νόσο του Crohn για διατήρηση ύφεσης [1, Οδηγίες 16.1-16.2].
• QingDai (indigo naturalis), με ή χωρίς κουρκουμίνη: μπορεί να εξεταστεί ως επικουρική θεραπεία για πρόκληση ύφεσης σε ήπια έως μέτρια νόσο [1, Οδηγία 16.3, 12]. Για διατήρηση της ύφεσης δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία [1, Οδηγία 17.2].
• Και τα δύο απαιτούν ιατρική επίβλεψη λόγω πιθανής τοξικότητας (ηπατική βλάβη, πονοκέφαλος, σπάνια εντερική εγκολεασμός ή πνευμονική υπέρταση). Συστήνεται έλεγχος ηπατικών ενζύμων έναν μήνα μετά την έναρξη και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες [1, 16].
• Μεσογειακή διατροφή: μπορεί να εξεταστεί ως επικουρική θεραπεία για διατήρηση ύφεσης [1, Οδηγία 7.2, 17]. Η συναίνεση για την οδηγία αυτή ήταν 83% και δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη χρήση της στη νόσο του Crohn [1].
• Κόκκινο και επεξεργασμένο κρέας: η μείωση της πρόσληψης μπορεί να εξεταστεί για τη διατήρηση της ύφεσης [1, Οδηγία 9]. Πρόκειται για ήπια σύσταση που βασίζεται κυρίως σε μελέτες παρατήρησης.

Δίαιτες και συμπληρώματα που δεν συνιστώνται ή δεν έχουν επαρκή τεκμηρίωση [1]

• Δεν συνιστώνται ως θεραπεία ύφεσης: δίαιτα χαμηλή σε μικροσωματίδια, δίαιτα βάσει IgG αντισωμάτων, αποκλεισμός γάλακτος αγελάδας στην ελκώδη κολίτιδα, προβιοτικά/πρεβιοτικά, συμπληρώματα ωμέγα-3 και γλουταμίνης
• Για τη βιταμίνη D δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία ότι προκαλεί ή διατηρεί ύφεση (βλ. παρακάτω)
• Ανεπαρκή στοιχεία υπάρχουν για την ειδική δίαιτα υδατανθράκων (SCD), τη δίαιτα χωρίς γλουτένη, τη διαλείπουσα / διαλειμματική νηστεία και άλλες δίαιτες (AIP, IBD-AID, 4-SURE, UCED, CD-TREAT)
• Η υψηλή ή χαμηλή πρόσληψη φυτικών ινών δεν συνιστάται ούτε για πρόκληση ούτε για διατήρηση ύφεσης

Διαχείριση συννοσηροτήτων και ειδικών καταστάσεων

• Συμπτώματα τύπου ευερέθιστου εντέρου (IBS): σε ενήλικες σε ύφεση με επίμονα γαστρεντερικά συμπτώματα συνιστάται δίαιτα χαμηλή σε ζυμώσιμους υδατάνθρακες (FODMAPs), με καθοδήγηση διαιτολόγου για να αποφευχθεί η υπερβολική περιοριστικότητα [1, Οδηγία 20.1]. Δεν συνιστάται για τη διατήρηση της ύφεσης στη νόσο του Crohn [1, Οδηγία 12].
• Στένωση εντέρου (νόσος του Crohn): δεν υπάρχουν μελέτες για δίαιτα χαμηλών φυτικών ινών. Με βάση τη λογική του μηχανισμού, σε ασθενείς με στένωση και αποφρακτικά συμπτώματα προτείνεται δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων, με επίβλεψη διαιτολόγου (επίπεδο τεκμηρίωσης 5) [1, Οδηγία 21.1]. Η EEN μπορεί να εξεταστεί για φλεγμονώδεις στενώσεις [1, Οδηγία 21.2].
• Προετοιμασία για χειρουργείο (νόσος του Crohn): συνιστάται προεγχειρητική διατροφική υποστήριξη για μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Τα περισσότερα στοιχεία (κυρίως αναδρομικές και παρατηρησιακές μελέτες) αφορούν 4 εβδομάδες EEN [1, Οδηγία 22.2, 7]. Αν η EEN δεν είναι εφικτή, μπορεί να εξεταστούν τουλάχιστον 10 ημέρες από του στόματος θρεπτικών συμπληρωμάτων. Η EEN για τουλάχιστον 2 εβδομάδες μπορεί να μειώσει τη φλεγμονή και ενδεχομένως να αποφευχθεί η προγραμματισμένη επέμβαση [1, Οδηγία 22.1].

Διατροφική αξιολόγηση και ελλείψεις θρεπτικών συστατικών

• Υποθρεψία και σαρκοπενία: είναι συχνές (ακόμη και σε υπέρβαρους ασθενείς) και σχετίζονται με χειρότερη κλινική πορεία. Συνιστάται έλεγχος για υποθρεψία [1, Οδηγία 28, 8]. Ο ΔΜΣ από μόνος του δεν αντανακλά τη σύσταση του σώματος, γι’ αυτό συνιστάται συνδυασμός με εκτίμηση της σύστασης σώματος ή της μυϊκής λειτουργίας (π.χ. δύναμη χειρός) [1, Οδηγία 29].
• Αναιμία και σίδηρος: ο έλεγχος αιμοσφαιρίνης και αποθεμάτων σιδήρου συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με ΙΦΝΕ (τουλάχιστον ετησίως σε ύφεση, τουλάχιστον ανά 3 μήνες σε ενεργό νόσο) [1, Οδηγία 30, 10].
• Φυλλικό οξύ: συνιστάται παρακολούθηση των επιπέδων του [1, Οδηγία 31]. Σε ασθενείς υπό μεθοτρεξάτη χορηγείται προληπτικά φυλλικό οξύ.
• Βιταμίνη Β12: ο κίνδυνος ανεπάρκειας είναι υψηλός σε νόσο του Crohn με εκτομή ειλεού >20 cm και σε ασθενείς με vegan διατροφή. Σε αυτές τις ομάδες μπορεί να εξεταστεί προληπτική χορήγηση. Συνιστάται παρακολούθηση σε ασθενείς με νόσο του Crohn και προσβολή του ειλεού [1, Οδηγία 32]. Η τιμή Β12 ορού δεν είναι ευαίσθητος δείκτης, και το μεθυλμαλονικό οξύ είναι πιο αξιόπιστο [1].
• Βιταμίνη D και ασβέστιο: η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι συχνή και μπορεί να σχετίζεται με δυσμενή πορεία της νόσου. Συνιστάται παρακολούθηση των επιπέδων της [1, Οδηγία 33]. Η συμπλήρωσή της δεν αντενδείκνυται και μπορεί να ωφελήσει όταν υπάρχει ανεπάρκεια, αλλά δεν αποδείχθηκε ότι προκαλεί ή διατηρεί ύφεση [1, Οδηγίες 19.1, 19.3, 13]. Η πρόσληψη ασβεστίου είναι συχνά μικρότερη της συνιστώμενης, ιδίως όταν αποφεύγονται τα γαλακτοκομικά, και συνιστάται αξιολόγησή της [1, Οδηγία 37].
• Άλλα μικροθρεπτικά: η παρακολούθηση των επιπέδων τους μπορεί να εξεταστεί, κατά προτίμηση σε ύφεση, γιατί τα επίπεδα μπορεί να είναι παραπλανητικά στην ενεργό νόσο [1, Οδηγία 34].
• Πρόσληψη τροφής: η διατροφική πρόσληψη, ο σίδηρος και η βιταμίνη C συχνά υπολείπονται των συστάσεων και συνιστάται αξιολόγησή τους [1, Οδηγίες 35, 36].
• Φυτικές ίνες: η πρόσληψή τους είναι συχνά κάτω των συνιστώμενων 25-30 g/ημέρα, επειδή πολλοί ασθενείς τις περιορίζουν για να αποφύγουν έξαρση. Συνιστάται αξιολόγηση και εξατομίκευση, και στοχευμένος περιορισμός ενδείκνυται μόνο σε στενωτική νόσο Crohn [1, Οδηγία 38].

Πρόληψη εμφάνισης των ΙΦΝΕ (διατροφικοί παράγοντες)

Τα στοιχεία προέρχονται από προοπτικές μελέτες κοόρτης και δείχνουν συσχετίσεις, όχι αποδεδειγμένη αιτιότητα [1].

• Υγιεινά διατροφικά πρότυπα: συνδέονται με χαμηλότερο κίνδυνο ΙΦΝΕ και συνιστώνται (φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής άλεσης, ξηροί καρποί, όσπρια, ψάρι, χαμηλή κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος και ζάχαρης) [1, Οδηγία 46, 14]. Η συσχέτιση της Μεσογειακής διατροφής με μειωμένο κίνδυνο ήταν πιο συνεπής για τη νόσο του Crohn και όχι για την ελκώδη κολίτιδα [1].
• Φυτικές ίνες: η υψηλή πρόσληψη συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο, ιδίως από φρούτα και ψωμί υψηλών ινών στη νόσο του Crohn και από δημητριακά υψηλών ινών στην ελκώδη κολίτιδα [1, Οδηγία 40].
• Ωμέγα-3: η υψηλότερη πρόσληψη DHA από τροφή (π.χ. ψάρια) συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο [1, Οδηγία 39]. Αυτό δεν σημαίνει ότι τα συμπληρώματα ωμέγα-3 βοηθούν στη θεραπεία της νόσου [1, Οδηγία 19].
• Υπερεπεξεργασμένα τρόφιμα (UPF): η αυξημένη κατανάλωση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο νόσου Crohn, όχι ελκώδους κολίτιδας [11]. Συνιστάται περιορισμός τους, ενώ πλήρης αποφυγή δεν είναι ρεαλιστική ούτε απαιτείται [1, Οδηγία 47].
• Άλλα: η υψηλότερη πρόσληψη ψευδαργύρου συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο νόσου Crohn [1, Οδηγία 42]. Η πρόσληψη βιταμίνης D έχει συσχέτιση με χαμηλότερο κίνδυνο ελκώδους κολίτιδας αλλά όχι νόσου Crohn [1, Οδηγία 41], ενώ για τον θηλασμό δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία ότι προστατεύει [1, Οδηγία 48].

Σημείωση: οποιαδήποτε αλλαγή στη διατροφή ή λήψη συμπληρωμάτων πρέπει να γίνεται πάντα σε συνεννόηση με τον θεράποντα γαστρεντερολόγο και τον κλινικό διαιτολόγο σας.

Βιβλιογραφία

1. Svolos V, Gordon H, Lomer MCE, et al. European Crohn’s and Colitis Organisation consensus on dietary management of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2025;19(9):jjaf122. doi:10.1093/ecco-jcc/jjaf122
2. Narula N, Dhillon A, Zhang D, et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD000542.
3. Levine A, Wine E, Assa A, et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2019;157:440-450.e8.
4. Yanai H, Levine A, Hirsch A, et al. The Crohn’s disease exclusion diet for induction and maintenance of remission in adults with mild-to-moderate Crohn’s disease (CDED-AD): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7:49-59.
5. Jatkowska A, White B, Gkikas K, et al. Partial enteral nutrition in the management of Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Crohns Colitis. 2024;19:jjae177.
6. Peng Z, Yi J, Liu X. A low-FODMAP diet provides benefits for functional gastrointestinal symptoms but not for improving stool consistency and mucosal inflammation in IBD: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2022;14:2072.
7. Brennan GT, Ha I, Hogan C, et al. Does preoperative enteral or parenteral nutrition reduce postoperative complications in Crohn’s disease patients: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30:997-1002.
8. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38:1-9.
9. Gordon H, Burisch J, Ellul P, et al. ECCO guidelines on extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2024;18:1-37.
10. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, et al. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2015;9:211-222.
11. Narula N, Chang NH, Mohammad D, et al. Food processing and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2483-2495.e1.
12. Ben-Horin S, Salomon N, Karampekos G, et al. Curcumin-QingDai combination for patients with active ulcerative colitis: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22:347-356.e6.
13. Wallace C, Gordon M, Sinopoulou V, Limketkai BN. Vitamin D for the treatment of inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10:CD011806.
14. Lopes EW, Chan SSM, Song M, et al. Lifestyle factors for the prevention of inflammatory bowel disease. Gut. 2023;72:1093-1100.
15. Garcia-Mateo S, Martinez-Dominguez SJ, Gargallo-Puyuelo CJ, et al. Healthy lifestyle is a protective factor from moderate and severe relapses and steroid use in inflammatory bowel disease: a prospective cohort study. Inflamm Bowel Dis. 2024;31:95-104.
16. Halegoua-DeMarzio D, Navarro V, Ahmad J, et al. Liver injury associated with turmeric: ten cases from the Drug-Induced Liver Injury Network. Am J Med. 2023;136:200-206.